Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний, приводящих людей к смерти. Например, в США ежегодно умирает от ишемической болезни сердца более 600 000 человек. Заболевают чаще мужчины в возрасте 40-65 лет. Опасность ишемической болезни сердца прежде всего во внезапной смерти. На долю ишемической болезни приходится ²/₃ случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, и она занимает первое место среди всех болезней. Ишемическая болезнь сердца возникает вследствие острого или хронического нарушения коронарного кровообращения.

Клинически ишемическая болезнь сердца проявляется внезапно наступающими приступами боли в области сердца (стенокардия - stenocardia), распространяющимися в левое плечо, спину, нижнюю челюсть. Рефлекторно происходит сокращение межреберных мышц, вызывающее чувство стеснения в груди (грудная жаба - angina pectoris). Так же рефлекторно возникает увеличение частоты сердечных сокращений, дыхания, усиливается потоотделение. Больной испытывает чувство страха. Острый приступ ишемической болезни может закончиться смертью. Это связано с тем, что основным и наиболее грозным следствием такого приступа чаще всего бывает инфаркт миокарда. Он развивается вследствие нарушения кровообращения в одной из ветвей коронарных артерий. В патогенезе инфаркта миокарда выделяют три стадии: ишемическую (донекротическую), некротическую и стадию организации.

Размеры и исход инфаркта зависят от диаметра и уровня закрытых для кровотока сосудов и от продолжительности ишемии. После кратковременных спазмов может произойти восстановление кровотока. Обычно спазмы повторяются и развивается хроническая ишемическая болезнь сердца.

При развитии инфаркта миокарда смерть может наступить на любом этапе заболевания. Смертельный исход, наступающий в течение нескольких минут после начала приступа, часто сопровождается фибрилляцией желудочков сердца. Фибрилляция проявляется быстрыми и беспорядочными сокращениями мышечных волокон и обычно является показателем терминального состояния больного. Она ведет к разрывам и фрагментации мышечных волокон.

Причиной смерти, развивающейся в первые часы после начала приступа, обычно бывает кардиогенный шок (синонимы - кардиогенный коллапс, острая сердечная недостаточность). Именно с этим состоянием связана большая смертность в первые часы и дни болезни. Считают, что в 30 - 50% случаев инфаркта миокарда развивается кардиогенный шок. Летальность при кардиогенном шоке зависит от своевременно проведенного лечения и, по данным разных авторов, колеблется от 60 до 99%. Но шок может возникнуть и в стадии организации и рубцевания инфаркта миокарда, однако при этом ему обычно предшествует повторный приступ острой коронарной недостаточности.

Клинически кардиогенный шок характеризуется побледнением кожных покровов, резким падением артериального давления, учащенным малого наполнения пульсом, расстройством центральной нервной системы в виде кратковременной потери сознания, иногда возбуждения, изменением состава крови.

Острое падение артериального давления возникает как следствие недостаточности сократительной способности мышцы сердца, вызванной острой ишемией. При этом ударный объем сердца уменьшается, снижается скорость кровотока, падает давление крови. Компенсаторный спазм периферических сосудов не может поддержать артериальное давление на должном уровне. В результате развивается гипоксия тканей. В связи с изменениями состава крови и нарушениями микроциркуляции в органах могут развиться такие осложнения, как отек легких, пневмония, острый венозный застой органов.

Исходы инфаркта миокарда различны. В благоприятных случаях наступает стадия организации инфаркта. Вначале вокруг участка некроза образуются лейкоцитарный вал, гиперемия сосудов и диапедезные кровоизлияния, затем лейкоциты сменяются фибробластами. Лейкоциты принимают участие в рассасывании мертвых тканей, фибробласты обеспечивают формирование рубца. Процесс рубцевания длится 2 мес. В неблагоприятных случаях под давлением крови в зоне некроза может произойти растяжение стенки сердца - острая аневризма сердца. Стенка аневризмы может разорваться, происходит разрыв сердца. Кровь изливается в полость сердечной сорочки, и развивается тампонада сердца, приводящая больного к смерти. Аневризма сердца может развиться и в более поздние сроки после инфаркта, в период рубцевания, но когда рубец еще не полностью сформирован.

Хроническая ишемическая болезнь возникает в тех случаях, когда медленно нарастающие морфологические изменения венечных артерий приводят к сужению магистральных стволов и общее количество крови, поступающее в систему коронарных артерий, оказывается недостаточным. У таких больных приступы болезни могут повторяться при физических или психических нагрузках. При правильном лечении и режиме приступы болезни не повторяются. Это связано с компенсацией коронарного кровообращения. Однако обычно при хронической ишемической болезни приступы стенокардии повторяются, часть мышечной ткани атрофируется и замещается соединительной тканью, постепенно нарастает недостаточность коронарного кровообращения. Процесс может закончиться декомпенсацией деятельности сердца.