Болезненный процесс

В течение болезни обычно наблюдается несколько периодов (стадий): 1) скрытый, или латентный; 2) продромальный; 3) выраженных проявлений болезни; 4) завершения болезни (ее исход).

Скрытый, или латентный, а при инфекционных болезнях инкубационный период - время от начала воздействия болезнетворного агента до возникновения первых симптомов болезни.

Скрытый период - это время, в течение которого организм вырабатывает определенные ответные реакции на воздействие болезнетворного агента. После воздействия сильных ядов, а также при травме патологические изменения наступают почти мгновенно. Однако при большинстве заболеваний скрытый период бывает более продолжительным.

Почти все инфекционные болезни имеют латентный период. Так, например, инкубационный период при скарлатине продолжается 2 - 6 дней, при брюшном тифе 12 - 16 дней, при гриппе 24 - 36 ч. При некоторых болезнях скрытый период может затягиваться на значительный срок: например, после рентгеновского облучения болезнь может проявиться спустя много месяцев. Инкубационный период проказы иногда длится несколько лет.

Знание продолжительности скрытого периода имеет большое практическое значение для профилактики болезней, особенно инфекционных. Если предполагается заражение или если у человека был контакт с острозаразным больным, можно провести ряд предупредительных лечебных мероприятий (изоляция, карантин, предупредительные прививки лечебными сыворотками и др.). Предохранительные прививки против бешенства спасли жизнь многим тысячам людей, укушенным бешеными животными, а прививки против столбняка-десяткам тысяч раненых.

От латентного периода болезни следует отличать латентные формы некоторых заболеваний, например туберкулез, сифилис, язва желудка, когда болезнь долгое время протекает без клинических проявлений и обнаруживается только при наступлении значительных изменений в организме человека или случайно. Известны случаи, когда диагноз туберкулеза ставили при профилактической рентгеноскопии, а сифилиса-при исследовании крови у практически здоровых людей.

Скрытый период болезни следует отличать от бактерионосительства. Люди могут быть носителями различных микроорганизмов (бактерий дифтерии, дизентерии, брюшного тифа и др.), быть распространителями инфекции и оставаться при этом совершенно здоровыми.

Продромальный период (от prodrom - предвестник) начинается с появления первых признаков болезни, обычно нечетких и не отражающих специфические особенности данной болезни. Так, инфекционные болезни чаще всего начинаются с неясных симптомов: недомогания, головной боли, потери аппетита, небольшого повышения температуры. Но иногда проявляются и характерные для болезни признаки. Например, при кори еще до появления типичной сыпи на слизистой оболочке полости рта бывают видны мелкие белесоватые пятна (пятна Филатова).

Период выраженных проявлений болезни развивается вслед за продромальным. Он имеет более или менее определенную продолжительность и в этот период обычно появляются наиболее характерные признаки болезни. Например, корь длится 8 - 10 дней, сыпной тиф - 13 - 16 дней. Характерные симптомы болезней, отражающие патологические изменения в организме, в течение заболевания меняются и поэтому картина заболевания не бывает однообразной. Например, при брюшном тифе различают четыре фазы, каждая из которых имеет свои особенности.

Бывают абортивные формы течения болезни, когда все патологические явления исчезают быстрее, чем обычно.

По продолжительности заболевания делят на острые, подострые и хронические. Острые заболевания обычно имеют определенную продолжительность и характерный цикл течения; чаще всего они длятся от нескольких дней до нескольких недель. Подострые заболевания имеют менее четкий цикл течения и длятся несколько месяцев, а хронические нередко затягиваются на годы. Такие заболевания, как грипп, сыпной тиф, чума, холера, корь - острые. Туберкулез, сифилис, ревматизм- типичные хронические заболевания. Следует учитывать, что разделение на острые, подострые и хронические болезни весьма условно. Иногда такое типичное хроническое заболевание, как туберкулез, протекает очень остро, а дизентерия, протекающая обычно остро, нередко носит затяжной характер и может длиться годами, как хроническое заболевание.

Для некоторых болезней характерны рецидивы. Это - обострение, возврат болезни после кажущегося выздоровления.

Обычное течение болезни может быть резко изменено в результате осложнения. Осложнением называется присоединение к основным проявлениям болезни других изменений, не обязательных для данной болезни. Например, у больного брюшным тифом в результате поражения тонкого кишечника может произойти перфорация кишки и развитие гнойного воспаления брюшины (перитонит). При многих инфекционных заболеваниях как осложнение развивается воспаление легких. Осложнения нередко протекают значительно тяжелее, чем основное заболевание. Осложнением ран, даже небольших, может быть анаэробная гангрена или столбняк, сопровождающиеся высокой смертностью.

Исход болезни. Болезнь чаще кончается полным выздоровлением, но может быть неполное выздоровление или смерть.

Полное выздоровление - это исчезновение всех болезненных явлений и восстановление нормальных функций организма. Однако нужно знать, что обычно болезнь не проходит бесследно. После перенесения многих инфекционных заболеваний у человека возникает невосприимчивость к данной инфекции (например, к оспе, скарлатине, кори, дифтерии), после других, наоборот, повышается чувствительность к ней (например, после рожи).

Неполное выздоровление возникает в том случае, когда после болезни сохраняются нарушения функций. Так, например, после коклюша длительное время остается кашель, после скарлатины, дифтерии и др. возможно временное ослабление сердечной деятельности. Эти остаточные явления болезни большей частью со временем исчезают.

Иногда после болезни остаются и стойкие структурные изменения, например неподвижность сустава, рубцы после ожогов и ранений. Такие стойкие изменения называют патологическим состоянием. Патологические состояния в отличие от патологических процессов постоянны и выступают как следствие болезни, а не ее проявления. Так, человека с культей конечности считают не больным, а инвалидом, так как у него имеется патологическое состояние, а не патологический процесс. Патологические состояния в некоторых случаях могут стать причиной новой болезни.

Смерть. Под смертью понимают необратимое прекращение функций организма. Различают три стадии смерти: агонию, клиническую и биологическую.

Агония (от agonia - борьба) может длиться от нескольких минут до 2 - 3 сут. Она характеризуется расстройством всех жизненно важных функций организма: нарушается деятельность центральной нервной системы, дыхание становится неправильным, прерывистым, работа сердца ослабевает, температура понижается, рефлексы угасают, иногда происходит потеря сознания.

Клиническая смерть наступает вслед за агонией и характеризуется полным прекращением кровообращения, дыхания и отсутствием рефлексов. Однако после наступления клинической смерти в течение нескольких минут еще продолжается обмен веществ в тканях и возможно восстановление функций, а следовательно, и жизни.

Под биологической смертью понимают состояние, при котором в тканях наступают необратимые изменения и восстановление жизни уже невозможно. Это истинная смерть. Опыты показывают, что отдельные органы, извлеченные из трупа, можно оживить - восстановить их функцию, если через их сосуды пропустить кровь или ее заменители, насыщенные кислородом. Органы в течение какого-то периода находятся в состоянии переживания. Период переживания для разных тканей и органов неодинаков. Восстановление жизни кожи, костей возможно через несколько часов и даже более чем через сутки. Биологическая смерть клеток коры головного мозга происходит через несколько минут после прекращения поступления к ним артериальной крови. Исследованием закономерностей умирания и оживления организма занимается область патологической физиологии - реаниматология. Изучением причин и условий, приводящих к смерти, занимается область патологической анатомии, называющаяся танатологией. Знание динамики умирания необходимо для разработки мероприятий по оживлению и для целей судебной медицины.

Естественная смерть наступает в глубокой старости вследствие изнашивания организма и постепенного угасания его функций. Такая смерть наблюдается редко, так как даже в глубокой старости люди чаще умирают от болезней.

Патологическая, или преждевременная, смерть бывает насильственной (в результате травмы, отравления, убийства) или от болезни.

Внезапной, или скоропостижной, называют смерть, наступающую неожиданно, как бы среди полного здоровья. Чаще всего такая смерть возникает вследствие внезапного нарушения кровообращения головного мозга, сердца (закупорка, разрыв артерии, быстрая потеря крови при разрыве аорты или крупной артерии). Скоропостижная смерть может наступить при быстро развивающемся угнетении сердечной деятельности в условиях инфекционного заболевания или во время операции при повышенной чувствительности к наркотическому веществу.

Восстановление жизни организма и отдельных его органов - чрезвычайно важная проблема. Русскому ученому П. И. Бахметьеву (1860 - 1913) удалось показать, что жизнедеятельность насекомых восстанавливается, если их заморозить, а затем медленно оттаивать. У замороженных, а также у высушенных насекомых и червей газообмен полностью прекращается, но они остаются живыми. Такое явление, связанное с резким снижением жизнедеятельности организма, было названо анабиозом. В состоянии анабиоза могут находиться и ткани, отделенные от организма.

В последние годы состояние анабиоза тканей, вызванного глубоким замораживанием (до температур жидких газов: -196 - 263°С) или воздействием растворов формалина слабых концентраций (0,25 - 1%), используют с целью консервации тканей, предназначенных для трансплантации. Для изучения восстановления жизни много сделали отечественные ученые. В начале XX века Н. П. Кравкову удалось сохранить в течение нескольких дней жизнедеятельность ампутированных уха кролика и пальцев человека. В 1902 г. А. А. Кулябко произвел оживление сердца, пропуская через сосуды сердца физиологический раствор. В 1928 г. С. С. Брюхоненко и С. И. Чечулин длительно поддерживали жизнь изолированной головы собаки, снабжая ее артериальной кровью через аппарат, специально сконструированный для этой цели. Аппарат Брюхоненко явился прообразом современного аппарата искусственного кровообращения.

Для восстановления жизненно важных функций умирающего организма применяют массаж сердца, искусственное дыхание, внутрисердечно вводят адреналин. При остановке сердца во время операции в последние годы успешно прибегают к возбуждению сердечной мышцы электрическим током. Для этого сконструированы специальные электростимуляторы.

Для оживления организма Ф. А. Андреев предложил, а В. А. Неговский разработал специальную методику: в крупную периферическую артерию в направлении к сердцу, т. е. против тока крови, нагнетают богатую кислородом кровь. Она поступает в коронарные сосуды, снабжая сердечную мышцу кислородом, повышает давление в аорте и в полостях сердца, вызывает рефлекторное сокращение сердца. Одновременно проводят искусственное дыхание. Уже во время Отечественной войны 1941 - 1945 гг. В. А. Неговскому удалось спасти жизнь нескольким раненым, находившимся в состоянии клинической смерти.

Применение этих методов позволяет восстанавливать жизнедеятельность в атональном периоде и в первые минуты после клинической смерти в случаях острой кровопотери, электротравмы, удушья и др. Понятно, что эти методы неэффективны, если смерть наступила от тяжелых болезней, вызвавших необратимые повреждения жизненно важных органов. Эффективным оказался метод оживления с использованием аппарата искусственного кровообращения, когда кровь, насыщенная кислородом, направляется в первую очередь в сосуды головного мозга. Применяя этот метод, В. Д. Янковский оживлял собак с восстановлением функции коры головного мозга даже через 20 - 24 мин после наступления клинической смерти.

Судебным медикам и патологоанатомам нужно уметь отличать изменения, возникающие в результате болезни, от изменений, происходящих после смерти.

Охлаждение трупа наступает в результате выравнивания температуры тела и окружающей среды. При наступлении смерти от некоторых заболеваний (столбняк, тепловой удар) температура тела временно несколько повышается.

Высыхание кожных покровов и слизистых оболочек происходит вскоре после смерти. Высыхание роговицы глаз проявляется ее помутнением.

Трупное окоченение обычно развивается через 4 - 6 ч после наступления смерти: мышцы сокращаются и становятся плотными. В теплом помещении окоченение происходит быстрее, чем в холодном. Особенно быстро окоченение развивается у лиц, умерших при судорожных явлениях (например, при холере, столбняке). Когда смерть наступает после длительной агонии, особенно у истощенных больных, а также у лиц, умерших от сепсиса, трупное окоченение бывает очень слабым или отсутствует. По гистологическим препаратам, особенно при изучении их в поляризованном свете, можно довольно точно установить срок, прошедший с момента смерти. Трупное окоченение обычно исчезает через 24 ч после смерти.

Свертывание крови трупа происходит в полостях сердца и в крупных сосудах. Оно начинается сразу после смерти. Образуются плотные красные эластичные сгус с гладкой блестящей поверхностью, свободно лежащие в сосудах в отличие от прижизненно образовавшихся тусклых, шероховатых сгустков (тромбов). При длительном атональном периоде могут образовываться наряду с красными свертками (масса эритроцитов) и белые, состоящие в основном из фибрина и лейкоцитов. Кровь, бедная кислородом (например, при смерти от удушения), может не свертываться.

Трупные пятна появляются в виде темно-багровых участков на коже вследствие стекания крови в низко расположенные части тела. В дальнейшем в результате распада эритроцитов и выхода гемоглобина в плазму крови происходят пропитывание и прокрашивание стенок сосудов и окружающих тканей в буровато-красный цвет. Это явление называют трупной имбибицией (пропитыванием). Цвет трупных пятен меняется постепенно от красно-багрового к синюшному и позже к зеленоватому в результате распада гемоглобина и гнилостных процессов в тканях. Трупные пятна и трупное пропитывание особенно быстро развиваются в случае смерти от септических заболеваний и при нахождении трупа в теплом помещении.

Трупное разложение происходит в результате действия тканевых ферментов и жизнедеятельности микроорганизмов, находящихся в трупе. Тепло и влага содействуют трупному разложению. Сухая среда и холод задерживают высыхание трупа и трупное разложение. По характеру трупных изменений можно Определить не только причину, но и время смерти, положение человека в момент смерти и ответить на ряд других важных для судебно-медицинской практики вопросов.