Глава XVI. Реализация важнейших проблем анатомии XX века

Ангиология

XX век для анатомов был веком исследований сосудистой и нервной систем.

Вдохновленные идеями Н. И. Пирогова и П. Ф. Лес-гафта, советские анатомы выполнили серию работ, которая ознаменовала новый, важный этап в развитии экспериментальной ангиологии. Многочисленные ученики В. Н. Тонкова выяснили особенности кровообращения почти во всех областях тела и органах. Путем перевязки сосудов устанавливалась способность сосудистого русла компенсировать нарушенное кровообращение за счет развития коллатералей. Производились опыты по выключению кровоснабжения отдельных областей и органов путем постепенного стенозирования крупных артерий. Была показана пластичность коллатералей у животных. Оказалось, что восстановление кровотока в анемизированных областях происходит благодаря перестройке резервных сосудов-коллатералей и развитию новых окольных путей по анастомозам. Специальному анализу были подвергнуты потенциальные возможности артериального русла серозных оболочек, мышц, межорганных сосудистых связей в компенсации искусственно выключенного источника кровоснабжения.

Не были оставлены в стороне и вопросы перестройки сосудистых стенок после перевязки артериальных магистралей. Мезенхимные элементы субэндотелия, обусловливающие репаративные изменения в сосудах, были названы С. И. Щелкуновым "сосудистым камбием". И. Д. Лев в экспериментах на собаках показал влияние эфферентной иннервации на развитие коллатерального кровообращения. Тем самым была установлена роль нервной системы в механизме приспособительных реакций сосудистого русла. Морфологические критерии для оценки состояния сосудистого русла после перевязки крупных артериальных стволов были дополнены физиологическими (Б. А. Долго-Сабуров, В. Н. Черниговский), биохимическими, клиническими. А. Т. Акиловой, Р. А. Войнером установлено участие интравазальных и экстравазальных сосудов в развитии окольных путей, открыто околососудистое артериальное и венозное русло, показано возникновение и преобразование венозных коллатералей при постепенном стенозировании воротной вены (М. В. Шепелев). Большое внимание было уделено выяснению пластичности различных отделов венозной системы. В ряде трудоемких по выполнению работ были изучены пути венозного оттока от некоторых костей у человека и животных (С. В. Ишаков; Г. Ф. Всеволодов, Ф. П. Маркизов, А. Г. Федорова), чему способствовал новый способ внутрикостной инъекции, предложенный Г. М. Шуляком и А. Т. Акиловой (1947 - 1953). Исследованы потенциальные свойства таких крупных венозных коллекторов, как полые (Ф. В. Судзиловский) и воротная (Ф. П. Маркизов) вены, магистральные вены конечностей (А. Г. Федорова).

Проблему компенсации кровообращения на протяжении ряда лет (с 1952 г.) разрабатывают Е. П. Мель-ман и его ученики. В модельных опытах, на фоне острой и хронической ишемии многих внутренних органов, эндокринных желез, комплексными методиками изучены динамика последовательного развития коллатеральных путей, пластичность кровеносного русла и характер возникающих при этом структурных, гистохимических и функциональных изменений. Установлены общие и частные закономерности фазового развертывания компенсаторной адаптации кровеносных сосудов и функциональных систем организма к нарушенному кровообращению, анатомической и физиологической достаточности коллатералей. Показано значение сосудистого фактора в поддержании морфофункциональной целостности органов и патогенезе ряда заболеваний. Разработаны и экспериментально обоснованы некоторые методы реваскуляризации органов. Этот новый этап изучения проблемы коллатерального кровообращения характеризуется комплексацией исследований для функционального осмысливания морфологических фактов на пользу практике медицины. В 1962, 1964 и 1967 гг. в Ивано-Франковске проведены тематические конференции по коллатеральному кровообращению в функционально-анатомическом и клиническом освещении, в которых участвовало много ангиологов страны.

В последние годы благодаря бурному развитию торакальной и абдоминальной хирургии исследования по окольному кровообращению приобретают все большее практическое значение. Особый интерес проявляет клиника к проблеме реваскуляризации органов, создания для них дополнительного кровоснабжения. Экспериментально-анатомические обоснования предложенных с этой целью оперативных вмешательств для улучшения циркуляции крови в сердце, почке, печени, половых железах и других органах явились предметом исследований многих советских анатомов и хирургов.

Экспериментально-морфологические исследования потенциальных свойств анастомозов, проведенные в Свердловском медицинском институте Т. П. Горбашевой (1947 - 1965) и сотрудниками, имели непосредственное практическое значение. Ими изучены пластические свойства сосудов большого сальника, мышц и других тканей, которые использовались в качестве дополнительного источника васкуляризации почки, тонкой кишки, печени и других органов при нарушении их нормального кровоснабжения. Хирургические аспекты проблемы сосудистых межорганных анастомозов широко разрабатывались Б. П. Кирилловым (Рязань) и его сотрудниками. По его инициативе в Рязани проведены две крупные тематические конференции (1962, 1966).

А. С. Золотухиным (Ленинград) была разработана техника рентгенографии кровеносных сосудов. Впервые о своем открытии автор сообщил на I Всероссийском съезде анатомов, гистологов и зоологов в 1922 г. В 1928 г. он заполнил рентгеноконтрастной массой лимфатическую систему живой лягушки и сделал соответствующую рентгенограмму.

Результаты исследований ангиоархитектоники с помощью рентгеновских лучей были отражены в руководстве "Рентгеноангиология" (1934), материалы для которого собирали М. Г. Привес, А. Е. Рубашова, Г. Г. Воккен, И. В. Измайлова. Д. А. Жданов, А. С. Золотухин и М. Г. Привес разработали методики рентгенографического исследования лимфатической системы на трупе человека и на живых животных. В 1936 г. впервые в мире рентгеноконтрастная масса была введена в грудной проток и в его корни при клиническом исследовании больного с повреждением сосудов шеи. В практику анатомического изучения организма был внедрен метод послойного рентгенологического исследования органов и областей тела. Изучая внутриорганные артерии и вены, М. Г. Привес вместе с большим коллективом учеников и сотрудников доказал, что существует соответствие между строением, функциями и развитием органов и их сосудистым руслом. Над разрешением этих вопросов трудились В. Ру, В. Шпальтегольц, П. Ф. Лесгафт. Итоги такой работы воплощены М. Г. Привесом в его классификации кровоснабжения паренхиматозных и полых органов. В течение 50-х годов на кафедре анатомии I Ленинградского медицинского института предприняты важные исследования влияния гравитационных перегрузок на сосудистую систему организма животных (работа В. И. Степанцова под руководством М. Г. Привеса). Установлено, что направление перегрузок и направление кровотока взаимно коррелируются, а основываясь на явлениях приспособления кровотока к нарушениям гемодинамики, можно применить программу специальных тренировок, предотвращающих срывы циркуляции крови при перегрузках.

П. Ф. Лесгафт подчеркивал, что изучение сосудистой системы нужно проводить в тесной связи с изучением органов. Это требование успешно реализуется советскими анатомами. Достаточно сослаться на работы А. К. Ковешниковой по кровоснабжению мышц, Н. И. Ансерова и М. Г. Привеса по кровоснабжению костей, С. Н. Касаткина по кровоснабжению желудочно-кишечного тракта, Д. А. Жданова, увязывающего архитектуру сосудистого русла с конструкцией органа.

Советские анатомы неизменно проявляли интерес к особенностям кровоснабжения головного мозга. Напомним о рентгенологических исследованиях сосудов мозга в лаборатории М. Г. Привеса. В работах его сотрудников (А. В. Дроздова, И. В. Измайлова, Р. А. Бардина, Н. И. Зотова, 3. М. Кисель-Рябцева) опровергнута теория Конгейма о конечном характере артерий мозга. В 1946 г. Б. К. Гиндце подытожил результаты своих исследований сосудов мозга в крупной монографии. На последующих этапах были опубликованы книги Б. В. Огнева с соавторами "Кровоснабжение центральной и периферической нервной системы" (1950) и "Кровоснабжение коры головного мозга в норме и патологии" (1952).

Государственной премии удостоен фундаментальный труд Б. Н. Клосовского "Циркуляция крови в мозге" (1951). Вместе с другими сотрудниками лаборатории (Е. П. Балашова, Е. В. Капустина, Е. Н. Космарская, Н. Г. Поленова и др.) им получены новые данные об особенностях кровоснабжения коры больших полушарий, росте капилляров мозга, их соотношении с нервными клетками, коллатеральном кровообращении мозга.

С. С. Михайлов, И. И. Каган и их сотрудники выполнили ряд трудоемких работ по топографии вен головного мозга, описали формы изменчивости и анастомозы этих вен с венами мягких покровов головы, составляющими в совокупности единую дренажную систему для оттока крови из полости черепа. Изучена пластичность межвенозных соустий при затруднении оттока крови от мозга. В другой серии работ С. С. Михайлов и его ученики изучили нервный аппарат различных венозных образований головы в качестве одного из механизмов развития рефлекторных гемодинамических реакций. Значение пещеристой пазухи в регуляции мозгового кровообращения хорошо показано М. А. Сресели и О. П. Большаковым.

В 70-х годах опубликованы весьма содержательные монографии по артериальному кровоснабжению мозга И. В. Ганнушкиной, книга В. В. Турыгина, атлас вен мозга Д. Б. Бекова (1965) и атлас сосудов мозга С. С. Михайлова и Д. Б. Бекова (1979).

В связи с проблемами патологии и хирургии сердца возникла острая потребность в капитальных исследованиях сосудов сердца. Г. Ф. Иванов был одним из первых, кто рентгенографически доказал неправильность старых утверждений о наличии в сердце артерий конечного типа. П. А. Соколов показал артериальную сеть в клапанах сердца, что раньше отрицалось. Интересные данные по кровоснабжению сердца получил М. Д. Шмерлинг (Новосибирск). Вены сердца изучали Н. С. Механик, Т. В. Золотарева, Л. А. Тарасов, опубликовавший ряд монографий. В лаборатории Б. А. Долго-Сабурова Р. А. Войнер и Н. Н. Златицкая установили факт участия vasa vasorum стенки полых вен в реституции сердечного кровообращения.

Экспериментальное изучение проблемы реваскуля-ризации сердца у нас в стране и за рубежом ведется сейчас очень интенсивно. Кроме оментопексии, известны опыты по приращению к сердцу межреберных мышц, по подведению к сердцу внутренней грудной артерии, созданию редуцированного кровообращения в сердце путем сдавления коронарного синуса. Уже имеются положительные наблюдения над больными, которым была применена оментопексия сердца.

Учение о пластичности кровеносной системы потребовало углубления знаний иннервации сосудов. Результаты развернутых в этом направлении исследований были обобщены в монографиях Г. Ф. Иванова, Т. А. Григорьевой, Б. А. Долго-Сабурова, А. А. Смирнова, В. В. Куприянова, К. И. Кульчицкого. Изучение рецепторов вен в лаборатории Долго-Сабурова сопровождалось открытием новых рефлексогенных зон в стенках полых вен, воротной вены, яремных и легочных вен. В результате комплексного охвата проблемы установлены закономерности онтогенетического развития интра-мурального нервного аппарата кровеносных сосудов, прослежены проявления реактивности сосудистых интерорецепторов и афферентных невронов. Установлено, что на этапах пренатального развития все формы рецепторов проходят стадию диффузного строения. Из форм рецепторов с распространенным характером ветвления терминалей дифференцируются и другие формы - рецепторы с компактным сосредоточением терминалей, различные виды клубочков и специализированные формы инкапсулированных телец. К моменту рождения дифференциация не заканчивается, и окончательная форма складывается в процессе функционирования после рождения. Получила убедительное морфологическое подтверждение концепция о двойной - бульбарной и спинальной - иннервации крупных вен грудной и брюшной полостей. Установлена большая резистентность рецепторов с диффузными арборизациями, принадлежащих отросткам клеток спинномозговых ганглиев. Б. А. Долго-Сабуров и его ученики проследили этапность реагирования афферентных приборов в стенках вен в ответ на различные воздействия (асфиксия, уремия, гипертермия и др.). На основе полученных В. В. Куприяновым данных позже было сформулировано положение о градиенте морфологической лабильности периферической нервной системы, имеющей ступенчатый характер с пиками по месту межнейронных и нейротканевых контактов. Автор данной концепции в последующем (с 1957 г.) переключился на изучение микроангиоархитектоники с точки зрения ее органоспецифичности. Ему выпала честь стать пионером в познании морфологических основ микроциркуляции. Учение о путях микроциркуляций (см. монографию В. В. Куприянова на эту тему, 1969), обеспечивающих тканевый метаболизм, опирается на данные световой микроскопии, электронной микроскопии, прижизненных наблюдений. Идеи нового учения вдохновили способных молодых исследователей - учеников В. В. Куприянова (И. И. Новиков, В. И. Козлов, Я. Л. Караганов, В. В. Куликов, А. Н. Тихомиров, В. Н. Левин, В. В. Банин и др.).

Микроциркуляторное русло различных органов и тканевых формаций заинтересовало многих исследователей. Особо следует отметить заслуги Н. А. Джава-хишвили, Ф. П. Маркизова, Е. П. Мельмана, А. Л. Лейтеса, которые на уровне макро-микроскопии и микроскопии глубоко внедрились в сферу закономерностей конструкции и динамики кровеносной системы в норме и в эксперименте.

Исследования сложных внутриорганных отношений тончайших кровеносных (артериальных и венозных) и лимфатических сосудов разнообразными комплексными методами и в лабораториях Д. А. Жданова осуществлялись как в условиях нормы, так и на экспериментальных моделях различных заболеваний и на секционном материале. Д. А. Жданов и его многочисленные сотрудники (В. Я. Бочаров, И. А. Великоречин, Е. А. Добровольская-Зайцева, М. А. Долгова, Р. А. Курбская, В. С. Ре-вазов, М. Р. Сапин, Б. А. Спирин, Г. С. Сатюкова, Е. Б. Сафьянникова, В. В. Федяй и др.) в прекрасно документированных работах убедительно показали, какое огромное значение для объединения отдельных структурных элементов органа в целостную конструкцию для его формообразования и деятельности имеет внутриорганная архитектура сосудистого русла. Такое сочетанное изучение кровеносных и лимфатических сосудов в общей системе целостной конструкции органа, в единой коррелятивной связи с другими его компонентами и функцией открывает большие перспективы для углубленных исследований морфологических закономерностей динамики сосудов в норме и патологии.

Особый интерес для понимания биологии опухолей, выяснения закономерностей их роста и развития, связей с организмом имеют макро-микроскопические исследования сосудистой системы злокачественных опухолей, выполненные Д. А. Ждановым и Н. В. Крыловой. Эти работы проливают новый свет на морфологическую динамику сосудистой системы. В них показана адаптация кровеносных и лимфатических сосудов к новым быстро меняющимся в процессе злокачественного роста условиям развития.

В отделе Эволюционной морфологии Института зоологии АН УССР В. Г. Касьяненко с сотрудниками изучены коррелятивные связи между органами движения и сосудами, которые их кровоснабжают. Установлен ряд структурных показателей функционального состояния кровеносных сосудов и их зависимость от уровня физической активности организма. Показаны гисто-структурные изменения кровеносных сосудов органов, адекватные происходящим в них филогенетическим изменениям. По-новому освещена структура стенок артерий и вен у млекопитающих и птиц в связи с экологическими условиями и различиями в гемодинамике. Серьезный вклад в разработку этой проблемы внес М. П. Мажуга. Его монография "Функциональная морфология кровеносных сосудов конечностей человека и животных" (Киев, 1966) открывает новые горизонты для специалистов по сравнительной анатомии, изучающих эволюцию сосудистой системы.

В лаборатории С. Н. Касаткина (Волгоград) подвергнуто изучению строение пищеварительного тракта человека в связи с его функциями. Установлено, что степень развития сосудов, характер слизистой оболочки и выраженность мускулатуры в различных участках кишечника меняются в зависимости от того, какая функциональная нагрузка падает на тот или иной участок. Под руководством С. Н. Касаткина выполнена ценная работа А. Н. Алаева об артериальном снабжении желудочно-кишечного тракта, диссертации В. Я. Липченко, С. 3. Розенман, В. С. Сперанского и др. Размах антологических исследований в Волгоградском медицинском институте был настолько велик, что можно было говорить о научной школе С. Н. Касаткина, подготовившей более 10 докторов наук.

Пользуясь новыми методиками определения объема кровеносного русла (электрометрической, аудиометрической, магнитометрической) и количественного учета сосудов с применением вариационной статистики, они установили определенную зависимость между архитектурой артерий и вен в различных органах пищеварительного тракта в онто- и филогенезе и характером принимаемой пищи. Изменения питания животных, смена пищевого режима вызывают соответствующую перестройку сосудистых элементов этих органов. Под редакцией С. Н. Касаткина изданы содержательные тематические сборники по функциональной анатомии кровеносной системы.

Техника исследования сосудов шагнула вперед настолько далеко, что в настоящее время, пожалуй, нет ни одной кафедры анатомии в стране, которая не занималась бы в той или иной мере проблемами ангиологии. На вооружении анатомов, изучающих морфологию сосудистой системы, находятся многочисленные и весьма совершенные методики инъекции и просветления, способы окраски и импрегнации сосудов, коррозионная методика с применением пластических материалов, рентгеноангиография, используются меченые атомы, методики прижизненного наблюдения сосудов. Высокого уровня достигли экспериментально-морфологические исследования сосудов.