Соединение костей кисти

1. Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) образован с одной стороны суставной поверхностью, находящейся на расширенном конце лучевой кости, и суставным диском, который дополняет дистальный короткий эпифиз локтевой кости, с другой - суставными поверхностями трех костей запястья: ossa scaphoideum, lunatum et triquetrum, которые, соединяясь между собой межкостными связками, формируют эллипсоидную суставную поверхность (рис. 131). У многих млекопитающих сустав между предплечьем и кистью имеет форму цилиндра с фронтальной осью вращения, а не эллипса, как у человека. У животных в этом суставе возможно только сгибание и разгибание, а у человека - сгибание, разгибание, отведение и приведение. У млекопитающих дистальный лучелоктевой сустав отсутствует. С появлением вращения лучевой кости вокруг локтевой (supinatio et pronatio) развивается дистальный лучелоктевой сустав, что и привело к редукции нижнего конца локтевой кости. На редуцированном конце этой кости остается шиловидный отросток, а свободное от кости пространство замещается треугольной формы суставным хрящом. На этом примере хорошо видны взаимоотношения функции органа и его анатомического строения. Новые функциональные особенности верхней конечности привели к перестройке и изменению формы соединения костей предплечья. С другой стороны, анатомическая перестройка соединения привела к преобразованию функции. Эти процессы взаимосвязаны и в историческом развитии человека постоянно взаимодействуют.

131. Распил кисти. 1 - articulatio radiocarpea; 2 - lig. collaterale carpi radiale; 3 - articulatio mediocarpea; 4 - articulatio carpometacarpea; 5 - ligg. metacarpea interossea; 6 - lig. intercarpea; 7 - lig. collaterale carpi ulnare; 8 - discus articularis

Суставная капсула лучезапястного сустава свободна и тонка, начинается по краям суставных поверхностей, костей и суставного диска. Сумка подкрепляется тонкими связками, построенными из коллагеновых волокон с примесью большого числа эластических волокон. Иногда суставная полость лучезапястного сустава сообщается с полостью дистального лучелоктевого сустава или среднезапястного сустава.

Связки. В лучезапястном суставе связки делятся на тыльные, ладонные и коллатеральные. Тыльная лучезапястная связка (lig. radiocarpeum dorsale) вверху начинается от нижнего конца лучевой кости, прикрепляется на костях первого ряда запястья (ossa scaphoideum, lunatum et triquetrum), однако большая часть связки подходит к os triquetrum (рис. 132).

132. Соединения кисти и связки (тыльная поверхность). 1 - radius; 2 - Hg. radiocarpeum dorsale; 3 - lig. collaterale carpi radiale; 4 - os naviculare; 5 - os hamatum; 6 - oscapitatum; 7 - os multangulum; 8 - os trapesoideum; 9 - articulado carpometacarpeae; 10 - os pisiforme; 11 - lig. collaterale carpi ulnare; 12 - processus styloideus medialis; 13 - ulna

Ладонная лучезапястная связка (lig. radiocarpeum palmare) выражена лучше, чем предыдущая, начинается от шиловидного отростка и края суставной поверхности лучевой кости и прикрепляется по средней линии к костям первого ряда костей запястья. В ней различают два пучка связок, которые прикрепляются к os lunatum и далее, перекинувшись через articulatio mediocarpea, заканчиваются на бугристости os capitatum. Общее направление волокон лучезапястной ладонной связки будет перпендикулярно направлению волокон тыльной связки, т. е. по диагонали от бокового края лучевой кости к медиальному краю запястья (рис. 133).

133. Соединения кисти и связки (ладонная поверхность). 1 - ulna; 2 - articulatio radioulnaris distalis; 3 - processus styloideus medialis; 4 - lig. collateral carpi ulnare; 5 - os lunarum; 6 - os pisiforme; 7 - lig. pisohamatum; 8 - lig. pisometacarpeum; 9 - lig. intercarpeum palmares; 10 - articulatio carpometacarpea pollicis; 11 - lig. collaterale carpi radiale; 12 - lig. radiocarpeum palmare; 13 - lig. collaterale carpi radiale; 14 - lig. carpi volnre

Ладонная локтезапястная связка (lig. ulnocarpeum palmare) выражена слабо, начинается от шиловидного отростка локтевой кости и радиально расходится к костям первого ряда запястья.

Лучевая коллатеральная связка запястья (lig.collaterale carpi radiale) в виде тонкого пучка берет начало от верхушки шиловидного отростка лучевой кости и заканчивается на os scaphoideum.

Локтевая коллатеральная связка запястья (lig. collaterale carpi ulnare) начинается от processus styloideus ulnare и прикрепляется к os triquetrum и os pisiforme.

Лучезапястный сустав функционально связан с articulatio mediocarpea. Движения этих суставов рассматриваются вместе.

2. Среднезапястный сустав (articulatio mediocarpea) образуется суставными поверхностями дистального и проксимального рядов костей. Суставная щель на фронтальном разрезе кисти имеет форму латинской буквы S. Если срединной продольной линией разделить кисть на две части, то получаются как бы два парных шаровидных сустава. Один из них будет на лучевой стороне и с проксимального конца образует головку за счет os scaphoideum. С дистальной стороны суставная ямка образуется за счет ossa trapezium et trapezoideum. Второй сустав расположен на локтевой стороне и в проксимальном отделе образует суставную ямку за счет ossa lunatum et triquetrum и медиальной части os scaphoideum. Головку этого сустава составляют ossa capitaturn et hamatum, расположенные дистально.

Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей проксимального и дистального рядов костей запястья.

Связки. В укреплении среднезапястного сустава принимают участие лучистая связка запястья (lig. carpi radiatum), которая начинается от головки os capitatum и заканчивается на костях проксимального ряда запястья.

3. Межзапястные суставы (articulationes intercarpeae) мелкие, плоские, находятся между костями запястья. Их суставные полости сообщаются с articulatio mediocarpea. Суставы укрепляются многочисленными межкостными связками (ligg. intercarpea interossea).

При комбинации движений, возникающих в эллипсоидном лучезапястном и среднезапястном суставах, дополненных движениями межзапястных суставов, образуется один функциональный сустав с двумя осями движения. Первая ось проходит от дорсальной поверхности шиловидного отростка лучевой кости через центр головки os capitatum и заканчивается на os pisiforme. Вокруг этой оси совершается сгибание на 70-85°, из которых 40-55° приходятся на лучезапястный и 30° - на среднезапястный суставы. Разгибание также возможно до 45-85°; в том числе 15° приходятся на лучезапястный и 30-70° - на среднезапястный суставы. Таким образом, разгибание преимущественно осуществляется в среднезапястном суставе. Сагиттальная ось пересекается с предыдущей в области головки os capitaturn. Вокруг сагиттальной оси совершается приведение кисти на 40° большей частью за счет лучезапястного сустава. Отведение кисти возможно на 20° за счет среднезапястного сустава, так как в лучезапястном суставе движение останавливается массивным шиловидным отростком лучевой кости.

Чередование сгибания, разгибания, приведения и отведения позволяет выполнить вращение кисти по кругу (circumductio).

4. Сустав гороховидной кости (articulatio ossis pisiformis) выделяется самостоятельно в группе межзапястных суставов, так как в 70% случаев существует самостоятельно, а в остальных - сообщается с articulatio radiocarpea. Сустав образован суставной площадкой os triquetrum и плоской площадкой os pisiforme. Незначительные скользящие движения совершаются в различных направлениях. Сустав гороховидной кости не участвует в движениях кисти, так как эта кость является сесамовидной и включена в сухожилие m.flexor carpi ulnaris. Часть сухожилия от гороховидной кости до места прикрепления получила название связок: lig. pisohamatum и lig. pisometacarpeum. Первая связка заканчивается на крючковидной кости, вторая - на основании III-V пястных костей.

5. Запястно-пястные суставы (articulationes carpometacarpeae) соединяют два отдела кисти, где суставные поверхности ossa hamatum, capitatum et trapezoideum и основания II-V пястных костей формируют неправильной формы суставную щель. Капсулы суставов сильно натянуты и укреплены ligg. carpometacarpea dorsalia et palmaria. Движения в этих суставах незначительные, в пределах 5-10°, поэтому они относятся к типу тугоподвижных соединений (amphiarthrosis). V пястная кость более подвижна (20°).

Кости второго ряда запястья и четыре пястные кости составляют твердую основу кисти, где на проксимальном и дистальном концах существуют более подвижные суставы.

Особое место среди запястно-пястных суставов занимает соединение I пястной кости с os trapezium, которое называется articulatio carpometacarpea pollicis. Суставная капсула свободная, полость сустава не сообщается с другими суставами, суставные поверхности имеют седловидную форму. Это единственный сустав с такой формой, встречается только у человека. Благодаря седловидному суставу удается не только производить сгибательные и разгибательные движения, но и противопоставлять I палец всем другим, что дает возможность захватить орудие труда. Суставная капсула свободная и очень тонкая, укреплена слабыми связками с тыльной и ладонной сторон.

Движения I пястной кости совершаются вокруг двух осей. Фронтальная ось располагается не строго поперечно и проецируется от многоугольной кости на головку локтевой кости, т. е. располагаясь к классической фронтальной оси под углом 45°. Около этой оси совершаются противопоставление (oppositio) и обратное движение (repositio) в объеме 35-40°, отведение и приведение на 45-60°. Седловидный сустав позволяет выполнять и круговые движения I пальцем и пястной костью.

6. Межпястные суставы (articulationes intermetacarpeae) сформированы суставными площадками оснований четырех пястных костей и представляют узкие щели, сообщающиеся с articulationes carpometacarpae. Рядом лежащие пястные кости сращены межкостными связками (ligg. metacarpea interossea); особенно хорошо они развиты между os capitatum и os hamatum, а от них направляются к основаниям IV и V пястных костей. Движения в этих суставах незначительные.

7. Пястно-фаланговые суставы (articulationes metacarpophalangeae) формируются головками пястных костей и ямками на основаниях проксимальных фаланг, образуя шаровидные суставы.

Суставная капсула свободная и тонкая, движений не ограничивает. Движения в суставах ограничиваются коллатеральными связками.

Связки. Располагаются по бокам костей фаланг - ligg. collateralia.

Вокруг фронтальной оси возможно сгибание и разгибание в объеме 90°, по сагиттальной оси - приведение и отведение с размахом 40°. Кроме этих движений, возможно круговое движение пальцев.

Пястно-фаланговый сустав I пальца имеет блоковидную форму. Движения возможны вокруг фронтальной оси в объеме 70°.

8. Межфаланговые суставы (articu lationes interphalangea manus) находятся между костями фаланг пальцев и имеют блоковидную форму; следовательно, движения возможны вокруг фронтальной оси. Суставная капсула тонкая, укреплена двумя коллатеральными связками (ligg.collatera lia), тормозящими боковые движения. В межфаланговых суставах возможно сгибание и разгибание в пределах от 90 до 180°.

Рентгенограммы лучезапястного сустава и кисти

На снимках в прямой и боковой проекциях видны кости запястья и суставные щели. Суставная поверхность лучевой кости наклонена на 65° к оси лучевой кости. Рассматривают лучезапястный сустав, лучелоктевой дистальный сустав, среднезапястный сустав, запястно-пястный сустав I пальца, запястно-пястные суставы II-V пальцев, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы. Ширина суставных щелей пястно-фаланговых и межфаланговых суставов одинакова. Окостенение кисти представлено на рис. 134.

134. Схема окостенения костей кисти (по Leonard). Заштрихованные круги показывают месяцы после рождения, светлые круги - годы после рождения. 1 - os multangulum; 7 - os trapezoideum; 6, 7 - os naviculare; 5 - os lunatum; 4 - os triquetrum: 2 - точка окостенения эпифиза лучевой кости; 7 - (II) - os hamatum; 6 - os capitatum

В детском возрасте в кисти имеется много костных точек, которые появляются в костях в разные сроки (см. Кости кисти).