Апоневрозы и фасции нижней конечности [1938 Лесгафт П.Ф.

Фиброзный покров (фасция) нижней конечности, так же как и верхней, представляет собой вполне замкнутое влагалище для мышц и делится на несколько отделов. Так как мышцы нижней конечности начинаются на тазовом поясе, то сюда еще следует присоединить фасцию задней области тазового пояса, а именно ягодичную фасцию, а также и фасцию передней области, иначе говоря подвздошную фасцию; с этих фасций мы и начнем наше рассмотрение.

Ягодичная фасция (fascia glutaei) начинается от крестца, от наружного гребешка подвздошной кости, прикрывает наружную поверхность ягодичной мышцы (большой и средней), переходит вперед на мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, и книзу превращается в собственную фасцию бедра. Покрывая большую ягодичную мышцу, фасция расщепляется на две пластинки, образуя для этой мышцы отдельное влагалище. Поверхностная пластинка не представляет значительной плотности, но с внутренней поверхности имеется целый ряд отростков, которые проникают между отдельными пучками большой ягодичной мышцы. Только в том месте, где она начинается от гребешка подвздошной кости, фасция делается плотной и представляет собой настоящий апоневроз, от которого начинаются волокна средней ягодичной мышцы. Кпереди, как сказано выше, ягодичная фасция образует влагалище для мышцы, напрягающей широкую фасцию, и дает между последней и прямой головкой четырехглавого разгибателя колена толстый отросток, достигающий тазобедренного сустава и бедренной кости. На задней поверхности,"в глубине, она дает отросток между средней и малой ягодичной мышцами и отделяет эту группу мышц от грушевидной, внутренней запирательной и квадратной бедра. На наружной стороне бедра фасция спускается вниз через большой вертел, посылает между наружной широкой головкой разгибателя голени и короткой головкой двуглавой мышцы бедра толстый отросток - так называемую наружную межмышечную перегородку, или связку (septum interrausculare internae, рис. 78-13), идущую к наружной губе шероховатой линии бедра.

В том месте, где ягодичная фасция переходит через большой вертел, и по всей верхней трети бедра к ней присоединяются поверхностные волокна большой ягодичной мышцы (рис. 25-14). Между фасцией и большие вертелом всегда находится хорошо развитая слизистая сумочка.

Рис. 78. Поперечный разрез середины бедра. (Меркель.) 1 - передняя фасция бедра, 2 - задняя фасция бедра, 3 - наружная головка четырехглавого разгибателя голени, 4 - промежуточная головка четырехглавого разгибателя голени, 5 - прямая мышца бедра, 6 - внутренняя головка четырехглавого разгибателя голени, 7 - портняжная мышца, 8 - приводящие мышцы, 9 - внутренняя прямая мышца бедра, 10 - полуперепончатая мышца, 11 - двуглавая мышца бедра, 12 - полусухожильная мышца, 13 - наружная межмышечная перегородка, 14 - задняя межмышечная перегородка, 15 - внутренняя межмышечная перегородка

Подвздошная фасция (fascia iliaca) покрывает всю переднюю поверхность подвздошно-поясничной мышцы и прикрепляется как к костям, так и к апоневрозам, образуя костно-фиброзное влагалище, закрытое со стороны брюшной полости и продолжающееся на бедро, сопровождая подвздошно - поясничную мышцу до малого вертела. По своему ходу она прикрепляется:

Бедренная фасция (fascia femoralis) составляет продолжение ягодичной фасции, а впереди начинается от пупартовой связки. Наибольшего развития достигает ее наружная часть, которая, собственно, известна под названием широкой фасции (fascia lata). Кверху она продолжается до апоневроза, покрывающего среднюю ягодичную мышцу, книзу же она простирается до надколенной косточки и большеберцовой кости. В широкую фасцию переходят волокна мышцы, натягивающей широкую фасцию, апоневроз средней ягодичной и волокна большой ягодичной мышцы. Та часть широкой фасции, в которой хорошо можно проследить продолжения сухожилий этих трех мышц, известна под названием полоски Мессиа или подвздошно-берцовой связки (ligamentum ileo-tibiale, рис. 25-37). В ней можно различить три части:

Подвздошно-берцовая связка, укрепленная мышцами, имеет большое значение для удержания тела в вертикальном положении. Назади она непосредственно переходит в отросток, уже упомянутый при описании ягодичной фасции, образующий наружную межмышечную перегородку. Наружная часть бедренной фасции покрывает наружную головку четырехглавого разгибателя.

Спереди бедренная фасция менее плотна, наверху она прикрепляется к пупартовой связке; спускаясь вниз, прикрывает всю переднюю поверхность бедра и доходит до больше-берцовой кости, где прикрепляется по ее верхнему краю. Здесь следует отметить ее соединение с сумочной связкой коленного сустава и с сухожильной частью трехглавого разгибателя, о чем уже было упомянуто при описании этой мышцы. На передней поверхности бедра фасция образует совершенно отдельное влагалище для портняжной мышцы и прослойки для отдельных головок разгибателя голени. Кнутри она переходит во внутреннюю часть фасции, покрывающую все приводящие мышцы. В этом месте прослойка, покрывающая внутреннюю широкую головку четырехглавого разгибателя голени, прикрепляется к внутренней губе шероховатой линии. Отделяя эту мышцу от группы приводящих мышц, бедренная фасция образует внутреннюю мышечную перегородку и прикрепляется к внутреннему мыщелку бедра, в месте прикрепления сухожилья большой приводящей мышцы. Эта прослойка составляет внутреннюю межмышечную перегородку или связку (septum s. ligamentum intermusculare internum, рис. 78-15).

Портняжная мышца, начинаясь у верхней передней ости подвздошной кости, направляется кнутри и, достигнув внутренней прямой мышцы бедра, спускается по медиальной стороне бедра по направлению к внутреннему мыщелку. На своем пути она располагается все время поверхностно, между четырехглавым разгибателем и прикреплением приводящих мышц, и делит всю переднюю поверхность бедра на два треугольника (рис. 61): верхний, основанием обращенный кверху, в котором располагаются приводящие мышцы - треугольник приводящих мышц (trigonum adductorium), и нижний, с основанием, обращенным в противоположную сторону,- треугольник разгибателей (trigonum extensorium), в котором располагается четырехглавый разгибатель голени. В верхнем треугольнике различают еще как бы вставленные в него два треугольника меньшей величины, с основанием, обращенным кверху. В этом месте, где портняжная мышца перекрещивает гребешковую мышцу (рис. 61), получается подвздошно-гребешковый треугольник, или подвздошно-гребешковая ямка (trigonum ileo-pectineum, s. fossa ileo-pectinea) и ниже, где она перекрещивает длинную приводящую мышцу, образуется так называемый треугольник Скарпа (trigonum Scarpae, рис. 61).

Передняя часть фасции бедра в верхней своей трети, в месте, соответствующем подвздошно-гребешковой ямке, представляет более сложные отношения. Образовав сверху влагалище для портняжной мышцы, передняя бедренная фасция в виде одного листка, прикрепленного к пупартовой связке, продолжается до внутренней прямой мышцы бедра, для которой она также образует отдельное влагалище. Промежуток же, который она здесь переходит, соответствует подвздошно-гребешковой ямке и бывает выполнен главными сосудами нижней конечности, которые выходят сюда из-под пупартовой связки через вышеописанное сосудистое пространство. Таким образом здесь получается промежуток призматической формы, покрытый передней фасцией бедра и ограниченный снаружи подвздошно-поясничной фасцией, а снутри - гребешковой мышцей, которая относится уже к глубокому листку бедренной фасции. В этом призматическом промежутке располагается кнаружи артерия, кнутри от нее вена, окруженные своими влагалищами; еще более кнутри находятся лимфатические сосуды с одним или двумя лимфатическими узлами. Внутренняя часть призматического промежутка, заполненная лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами и рыхлой клетчаткой, носит название бедренного канала (canalis cruraiis). Он соответствует той же части сосудистого пространства, находящегося под пупартовой связкой, которое называется внутренним отверстием бедренного канала (annuius femoralis internus). Передняя пластинка бедренной фасции, прикрывающая призматический промежуток, сильно разрыхляется, так как в этом месте она прободается подкожными венами, вливающимися в главный венозный ствол нижней конечности, и лимфатическими поверхностными сосудами. Она носит поэтому название решетчатой или продырявленной фасции (fascia cribrosa). Нижняя ее часть, куда впадает большая подкожная вена (vena saphena magna), представляет собой резкий вогнутый кверху край, который, продолжаясь кверху ограничивает овальное пространство. При удалении продырявленной пластинки получается овальное отверстие, которое и принимается за наружное отверстие бедренного канала (annulus femoralis externus, рис. 79-3).

Рис. 78а. Поперечный разрез на середине голени. (Меркель.) 1 - передний фасция голени, 2 - наружная фасция голени, 3 - поверхностная пластинка задней фасции голени, 3' - глубокая пластинка задней фасции голени, 4 - передняя малоберцовая мышца и разгибатель пальцев, 5 - малоберцовые мышцы, 6 - внутренняя головка икроножной мышцы, 7 - камбаловидная мышца, 8 - задняя большеберцовая мышца и сгибатели пальцев, 9 - межмышечная перегородка между передним и наружным мышечными влагалищами голени, 10 - межмышечная перегородка между наружным и задним влагалищами голени, 11 - межкостная связка

Сосуды, спускаясь дальше, покрываются портняжной мышцей, косо пересекающей переднюю поверхность бедра. Таким образом получается канал, ограниченный снаружи внутренней головкой четырехглавого разгибателя, спереди - портняжной мышцей, а снутри - большой приводящей; это есть так называемый гунтеров канал (canalis Hunteri). Канал оканчивается там, где верхняя и нижняя части большой приводящей мышцы, расходясь,образуют отверстие, через которое сосуды переходят на заднюю поверхность бедра.

Внутренняя и задняя части бедренной фасции вообще менее плотны и прикрывают с поверхности мышцы, приводящие бедро, и мышцы, сгибающие колено; бедренная фасция дает разделяющие их прослойки. Между приводящими мышцами и сгибателями колена различают заднюю межмышечную перегородку (septum intermusculare posterius). Внизу задняя часть бедренной фасции непосредственно продолжается в фасцию голени.

Рис. 79. Фасция передней поверхности бедра. (Шпальтегольц). 1 - верхняя передняя ость подвздошной кости, 2 - пупартова связка, 3 - овальное, или наружное, отверстие бедренного канала, 4 - подвздошно-берцовая связка, или полоска Мессиа, 5 - подкожная слизистая сумочка надколенной косточки, 6 - кожа

Фасция голени (fascia cruris) составляет продолжение бедренной фасции. У колена, в особенности с передней стороны, она утолщается сухожильными волокнами, составляющими продолжение подвздошно-бедренной связки и сухожилий мышц четырехглавого разгибателя и двуглавой мышцы бедра. Внизу фасция голени прикрепляется по бокам к лодыжкам, а сзади - к пяточной кости. Фасция голени образует три отдельных влагалища:

Передняя часть фасции голени является наиболее плотной, и мышцы, покрытые ею, большею частью своих волокон с нее же и берут свое начало. Она посылает перегородки, разделяющие лежащие под нею мышцы: переднюю большеберцовую, длинный разгибатель большого пальца и общий длинный разгибатель пальцев. Над голеностопным суставом фасция голени прикрепляется поперечными фиброзными волокнами, идущими от большеберцовой и малоберцовой костей и образующими поперечную связку голени (lig. transversum cruris, s. lig. annulare, рис. 72-19); при переходе на тыл стопы над голеностопным суставом фасция голени образует другую связку, дающую отдельные фиброзные влагалища для проходящих сухожилий,- крестообразную связку (lig. cruciatum pedis, рис. 72-21). Она начинается от обеих лодыжек и, перекрещиваясь, достигает наружного и внутреннего края стопы. Ее верхняя наружная ножка часто бывает очень слабо развита. Со своей внутренней поверхности передняя часть фасции голени дает перегородки, образующие три фиброзных влагалища для мышц: для передней большеберцовой, для длинного разгибателя большого пальца и для общего длинного разгибателя пальцев. От части фиброзного влагалища длинного общего разгибателя пальцев идут продолжения до пяточной пазухи и до межкостной связки, вследствие чего сухожилье это охватывается как бы петлей, что послужило причиной выделения этой части влагалища под отдельным названием пращевидной связки (lig. fungiformis pedis, рис. 72-7).

Наружная часть фасции голени образует влагалище для обеих малоберцовых мышц. Внизу, там, где оба сухожилья этих мышц огибают наружную лодыжку, фасция тоже утолщается и образует верхнее общее фиброзное удерживающее влагалище (retinaculum peroneorum superius, рис. 72-8). При переходе на наружную поверхность пяточной кости сухожилья малоберцовых мышц расходятся друг от друга, и между ними возникает перегородка, образующая для каждого из этих сухожилий отдельное фиброзное влагалище, так наз. нижнее удерживающее фиброзное влагалище (retinaculum peroneorum inferius, рис. 72-9).

Задняя часть фасции голени является непосредственным продолжением задней фасции бедра. Она является наименее плотной частью фасции голени, вверху несколько усиливаясь сухожильными волокнами мышц: портняжной, внутренней прямой и полусухожильной. Так как мышцы задней поверхности располагаются в два слоя, то у задней части фасции голени различают поверхностную и глубокую пластинки. Между обеими пластинками располагается трехглавый разгибатель голени,, а под глубокой пластинкой - остальные мышцы голени: длинный сгибатель большого пальца, задняя большеберцовая и общий длинный сгибатель пальцев. Глубокая пластинка внизу утолщается, образуя фиброзное влагалище, натянутое между внутренней лодыжкой и внутренней поверхностью пяточной кости. Она здесь образует влагалище для сухожилий всех мышц, лежащих под глубокой пластинкой. Это влагалище носит название lig. laciniatum (рис. 66-12), что значит: разделенное на части. Самое внутреннее влагалище, лежащее ближе к внутренней лодыжке, является влагалищем для сухожилья задней большеберцовой мышцы; позади нее расположено влагалище для сухожилья длинного общего сгибателя пальцев и наиболее кзади и ближе к средней линии голени - влагалище для сухожилья длинного сгибателя большого пальца (рис. 66).

Фасция стопы (fascia pedis) подразделяется на фасцию тыла стопы и фасцию подошвы; последняя в особенности сильно развита, так как служит, вместе с мышцами, для укрепления свода стопы и не допускает сдавливания сосудов и нервов, находящихся на подошве. Фасция тыла стопы представляет собой тонкую пластинку, составляющую продолжение фасции голени, прикрывающую короткий разгибатель пальцев и сухожилье общего длинного разгибателя пальцев; по бокам она прикрепляется к краям стопы. Под сухожильями этих мышц имеется глубокая пластинка, отделяющая их от наружных межкостных мышц.

На подошвенной стороне, аналогично с ладонной поверхностью кисти, на середине имеется очень сильно развитый подошвеяный апоневроз (рис. 80), по бокам же расположена относительно слабо развитая фасция, прикрывающая возвышения большого и малого пальцев. Таким образом здесь, как и на кисти, образуются три мышечных влагалища - среднее (рисунок 80) и два боковых (рис. 80), отделенные друг от друга межмышечными перегородками. На поверхности соответственно перегородкам находятся два желобка (рис. 80), идущие в продольном направлении.

Средняя часть подошвенного апоневроза состоит главным образом из продольных волокон. Средняя часть начинается суженной частью на пяточном бугре; направляясь к пальцам, она расширяется и разделяется на пять полосок; самая внутренняя полоска бывает плохо развита. Каждая такая полоска разделяется в свою очередь на три части: среднюю, которая дает продолжение в кожу, и две боковых, которые, спускаясь в глубину подошвы и охватывая сухожилья сгибателя каждого пальца, доходят частью до костно-фиброзных влагалищ пальцев, частью сливаются с поперечными связками головок плюсневых костей. К этим продольным волокнам присоединяются поперечные волокна (рис. 80), в особенности на уровне головок плюсневых костей, образующие поперечную связку. Она, однако, не так резко выражена, как на ладонном апоневрозе. Большая часть мышц, расположенных на стопе и покрытых подошвенным апоневрозом, частью своих волокон начинается от этого апоневроза, и, следовательно, при своем сокращении они его натягивают и укрепляют.

Во внутреннем боковом влагалище помещается сухожилье длинного сгибателя большого пальца, лежащее между двумя головками короткого сгибателя, и отводящая большой палец мышца; в наружном боковом влагалище лежит сухожилье длинного сгибателя V пальца, его короткий сгибатель, отводящая V палец мышца и, если имеется, его противопоставляющая мышца. В среднем влагалище тотчас под апоневрозом находятся общий короткий сгибатель пальцев и сухожилья общего длинного сгибателя пальцев со своей прибавочной головкой и червеобразными мышцами. В глубине на подошве имеются еще межкостные мышцы, отделяющиеся от только что описанного слоя мышц глубокой пластинкой фасции (fascia plantaris profunda).

Рис. 80. Поверхностный апоневроз стопы. (Пуарье.) 1 - медиальная часть апоневроза, образующая влагалища для мышц большого пальца, 2 - латеральная часть апоневроза, образующая влагалища для мышц малого пальца, 3 - средняя часть апоневроза стопы, 4 - поперечные связки, 5 - углубление, соответствующее межмышечной перегородке, отделяющей медиальное мышечное влагалище от среднего, 6 - углубление, соответствующее межмышечной перегородке, отделяющей среднее мышечное влагалище от латерального

На пальцах стопы имеются такие же костно-фиброзные влагалища, как и на кисти, но только в зависимости от малой величины пальцев ноги и ограниченной их подвижности отдельные части этих влагалищ менее выражены.

Везде, где сухожилья укреплены плотными фиброзными влагалищами и близко соприкасаются друг с другом и с подлежащей костью, имеются как и на руке, синовиальные влагалища. Они имеются в области голеностопного сустава, на подошвенной поверхности и в костно-фиброзных влагалищах пальцев. В области голеностопного сустава различают три группы синовиальных влагалищ соответственно находящимся там фиброзным влагалищам:

Рис 81. Фиброзные и синовиальные влагалища тыльной поверхности голени и стопы. (Шпальтегольц.) 1 - поперечная связка голени, 2 - крестообразная связка, 3 - синовиальное влагалище передней большеберцовой мышцы, 4 - синовиальное влагалище длинного разгибателя большого пальца, 5 - синовиальное влагалище общего разгибателя пальцев, 6 - утолщение тыльной фасции стопы

Под крестообразной связкой соответственно трем отдельным фиброзным влагалищам имеется и три синовиальных влагалища. Внутреннее соответствует сухожилью передней большеберцовой мышцы (рис. 81-3). Оно распространяется наверх до,поперечной связки голени, а вниз спускается по сухожилью до переднего сустава (соединения головки таранной кости с ладьеобразной костью). Оба остальных влагалища,- для длинного разгибателя большого пальца (рис. 81-4) и общего длинного разгибателя пальцев вместе с третьей малоберцовой мышцей (рис. 81-5),- не поднимаются так высоко наверх, вниз же спускаются до клиновидных костей.

Рис. 82. Фиброзные и синовиальные влагалища наружной поверхности голени и стопы. (Шпальтегольц.) 1 - поперечная связка голени, 2 - крестообразная связка, 3 - верхняя удерживающая связка сухожилья малоберцовых мышц, 4 - нижняя удерживающая связка сухожилья малоберцовых мышц, 5 - синовиальное влагалище общего длинного разгибателя пальцев, 6 - общее синовиальное влагалище сухожилий малоберцовых мышц, 7 - слизистая сумочка между пяточным бугром и ахилловым сухожильем

Во втором, наружном фиброзном влагалище в верхнем его отделе (верхнее общее фиброзное удерживающее влагалище, рис. 82-3) имеется позади наружной лодыжки общее синовиальное влагалище для сухожилий обеих малоберцовых мышц, причем непосредственно в самом желобке лодыжки располагается сухожилье короткой малоберцовой, а позади и ниже - сухожилье длинной малоберцовой мышцы. При переходе же на поверхность пяточной кости синовиальное влагалище раздваивается, и под нижней наружной удерживающей связкой (рис. 82-4) имеются отдельные влагалища для каждого сухожилья. Влагалище сухожилья короткой малоберцовой мышцы доходит до кубовидной кости, влагалище же длинной малоберцовой проходит на подошвенную поверхность, сопровождая его почти до того места, где сухожилье ложится в желобок кубовидной кости (рис. 83-4). На подошве у сухожилья длинной малоберцовой мышцы является второе синовиальное влагалище, которое достигает почти до места его прикрепления (рис. 83-5). Эти два влагалища сухожилья длинной малоберцовой мышцы часто сливаются между собой и образуют для него один общий канал.

В третьем, внутреннем фиброзном влагалище имеются три синовиальных влагалища соответственно отдельным фиброзным влагалищам (рис. 83-2):

Рис. 83. Синовиальные влагалища подошвенной поверхности стопы. (Шпальтегольц.) 1 - нижняя удерживающая сухожилья малоберцовых мышц связка, 2 - внутренняя разделенная на части связка, 3 - общее синовиальное влагалище для сухожилий малоберцовых мышц, 4 - сухожилье длинной малоберцовой мышцы, 5 - подошвенное синовиальное влагалище сухожилья длинной малоберцовой мышцы, 6 - синовиальное влагалище задней большеберцовой мышцы, 7 - синовиальное влагалище длинного сгибателя большого пальца, 8 - синовиальное влагалище общего длинного сгибателя пальцев, 9 - сухожилья общего длинного сгибателя пальцев, 10 - синовиальные влагалища в костно-фиброзных каналах для сухожилий пальцев стопы

В костно-фиброзных каналах пальцев мы имеем так же, как и на пальцах кисти, синовиальные влагалища в каждом костно-фиброзном канале, но только здесь в силу меньшей подвижности эти влагалища никогда не сообщаются с общими синовиальными влагалищами, находящимися на подошве.