"Стальное горло"

Во избежание возможных недоразумений мы сразу же признаемся в небольшом плагиате: в названии этой главки мы использовали заглавие рассказа Михаила Афанасьевича Булгакова из цикла "Записки юного врача". В нем рассказывается, как молодой доктор производит операцию трахеостомии ("горлосечения") задыхающейся молодой девушке. Оставленная в трахеостоме стальная металлическая трубочка и послужила поводом для прозвища девушки и для названия рассказа.

Рассказ этот во многом автобиографичен. Михаил Булгаков окончил медицинский факультет Киевского университета и несколько лет работал врачом. Поэтому столь яркое впечатление оставляет описание операции, превосходное не только с литературной, но и с медицинской точки зрения.

Трахеостомия - одна из древнейших операций, описание ее встречается в трудах Гиппократа, Галена, Ибн-Сины. Благодаря этой операции удавалось возвратить жизнь многим и многим больным. Мы уже писали о том, что гортань является тончайшей пуповиной между жизнью и смертью. Закрытие ее просвета даже на несколько минут может привести к необратимым последствиям. Так бывало в древности, так, к сожалению, бывает и сейчас.

В 21 году нашей эры тринадцатилетний Друз, сын будущего императора Клавдия, играя, подбрасывал грушу и ловил ее ртом. Однажды груша попала ему в горло так глубоко, что мальчик задохнулся, прежде чем успели прийти ему на помощь. Это было на вилле около Помпеи. Так описывает событие античный историк.

Несколько лет назад один известный ленинградский спортивный комментатор подавился куском шашлыка и скончался при явлениях острой асфиксии (удушья). Эти трагедии отделяются промежутком в две тысячи лет, но как много у них общего. Две жизни прерываются в полном расцвете от глупой, случайной, обидной причины - и никто не может оказать помощь, не может спасти ни единственного наследника римского престола, ни любимца миллионов спортивных болельщиков. А можно ли было их спасти?

Прежде чем ответить на этот вопрос, вернемся к началу нашей главки, к операции трахеотомии. Что же это за древнейшая в мире операция?

Трахеотомией (от греческого слова "трахея" - дыхательное горло и "томия" - разрез, рассечение) называют рассечение передней стенки трахеи для ликвидации острой асфиксии (удушья). При трахеостомии (от греческих слов "трахея" и "стома" - рот, отверстие) рассекают переднюю стенку трахеи и вводят в ее просвет канюлю. Как видим, разница небольшая, но все-таки есть. Трахеотомия - экстренное горлосечение, необходимое для оказания срочной помощи. Трахеостомия - то же самое горлосечение с последующим введением в разрез специальной трубочки. В дальнейшем мы будем пользоваться и тем и другим термином.

После вскрытия трахеи в ее просвет, вставляют расширитель и через трахеотомическое отверстие производят планируемые манипуляции, а затем, при нормальном дыхании через гортань, рану зашивают. Но при стенозах гортани чаще всего причина его остается, и поэтому в просвет трахеи вводят специальную канюлю или создают в стенке трахеи отверстие, рассчитанное на длительное функционирование. Тем самым операция превращается в трахеостомию.

Мы уже говорили, что трахеотомия в основном выполняется при стенозах гортани. А что может привести к стенозу гортани? Причины тут самые разнообразные. Условно выделяют острые, подострые и хронические стенозы гортани. Острые стенозы могут возникать при аллергических отеках гортани, а также при острых воспалительных заболеваниях гортани (например, при гортанной ангине), когда воспалительный инфильтрат перекрывает просвет гортани и нарушает дыхание. Причиной острых стенозов может быть скопление на голосовых связках корок, например, при острых ларингитах. В XIX и начале XX века одним из самых грозных заболеваний, особенно детского возраста, была дифтерия. В области голосовых связок скапливалось громадное количество дифтерийных пленок, они перекрывали голосовую щель, и случалось, что ребенок погибал от удушья.

Вспомните рассказ А. П. Чехова "Попрыгунья". Герой рассказа, доктор Дымов, чтобы спасти задыхающегося ребенка, отсасывает дифтерийные пленки из гортани. Как вы помните, доктор Дымов при этом сам заразился дифтерией и скончался. Герой рассказа М. А. Булгакова "Стальное горло" тоже вынужден спасать от удушья, вызванного дифтерией, молодую девушку - он производит ей трахеостомию. Только открытие в XX веке специальных антидифтерийных вакцин и сывороток позволило победить эту грозную болезнь. Если сейчас дифтерия и встречается, то протекает она в основном под маской ангины, и практически никогда мы уже не наблюдаем дифтерийных стенозов гортани.

Причины подострых и хронических стенозов гортани тоже могут быть весьма различными. Это и доброкачественные опухоли гортани - фибромы, папилломы, ангиомы, и злокачественные опухоли, и паралич голосовых связок, и сдавление просвета гортани извне инфильтратом, опухолью, гнойником, расположенными в соседних органах, например, в щитовидной железе.

А к какому виду стенозов гортани следует отнести наступившее удушье у малолетнего Друза, описанное античным историком? Такие стенозы, наступающие чаще всего вследствие попадания на голосовые связки инородных тел (конфет, орехов, семечек, кусочков мяса) называют молниеносными, так как удушье здесь наступает в течение считанных минут. За эти минуты необходимо произвести трахеотомию, иначе может наступить смерть. А что делать, если у нас нет времени и условий для производства трахеотомии? В этом случае можно выполнить операцию, называемую коникотомией.

Запрокиньте голову и внимательно ощупайте у себя переднюю поверхность шеи. Прежде всего ваши пальцы нащупают щитовидный хрящ гортани, выдающийся вперед в виде кадыка. Особенно заметен верхний край этого хряща с характерной вырезкой. Теперь медленно передвигайте пальцы книзу, плотно прижимаясь к поверхности щитовидного хряща. Заметили? Палец ваш провалился в небольшую ямочку между щитовидным и перстневидным хрящом гортани. Теперь от просвета гортани вас отделяет только слой кожи и связка, соединяющая щитовидный и перстневидный хрящи. Если произведем разрез именно в этом месте, то можем быть уверены, что не повредим ни хрящи, ни сосуды, ни нервы, ни щитовидную железу и окажемся сразу в подсвязочном пространстве. Связка эта носит название конической, а операция соответственно коникотомией (по-гречески "коникум" - коническая связка, "томия" - рассечение).

Если после коникотомии восстанавливается нормальное дыхание, то разрез в области конической связки можно не зашивать - обычно края его слипаются, и рана заживает самостоятельно. Если нормальное дыхание не восстановилось (в случаях острого, подострого или хронического стеноза гортани), то пострадавшего направляют в больницу, где производят трахеостомию и переставляют трахеостомическую трубку из коникостомы в трахеостомическое отверстие. Необходимость скорейшего удаления трахеостомической трубки, введенной в гортань через разрез в конической связке, обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс ближайших мягких тканей и хрящей гортани. Таким образом, коникотомия ни в коей мере не заменяет полностью трахеотомию и выполняется только в экстренных условиях, когда невозможно произвести трахеотомию. Основная ценность коникотомии в том, что она доступна и неспециалисту.

Если бы кто-либо из окружения Друза знал о такой операции, трагические последствия удалось бы предотвратить. Вот к каким интересным мыслям пришли мы после чтения античного историка.