Пограничная застава

"Сто болезней входит через рот" - гласит китайская пословица. Действительно, рот - входные ворота многих заболеваний дыхательных органов и желудочно-кишечного тракта. Вы никогда не задумывались, почему раньше, особенно в крестьянской среде, было принято крестить рот после зевоты? Движение это выполнялось механически, было доведено до автоматизма, и вряд ли сам "осенявший рот крестным знамением" задумывался над смыслом этого жеста. А символ этот имеет давнюю, еще языческую традицию. Считалось, что через рот в организм мог попасть "злой дух" и вызвать какую-либо болезнь. А чтобы его туда не пустить, надо открытый рот защитить каким-либо магическим символом, позже - крестом. Не умея еще правильно объяснить этого факта, человек сделал интереснейшее наблюдение: через полость рта в организм могут проникать самые разнообразные заболевания.

Глотка таким образом служит своеобразной пограничной заставой на пути из внешней среды во внутреннюю среду организма. И пикеты этой погранзаставы должны быть расставлены везде: и у хоан в носоглотке, и у входа в евстахиевы (слуховые) трубы, чтобы инфекция не попала в барабанную полость, и в полости рта, и у корня языка.

Схема строения глотки

Функцию этих пограничных пикетов выполняют скопления лимфоидной ткани, называемые миндалинами. Имея общее с другими лимфоидными органами строение, миндалины выполняют и аналогичные функции: защитную - барьерную и кроветворную - выработку лимфоцитов, которые осуществляют реакции иммунитета, то есть в конечном итоге тоже работают на защиту. К тому же лимфоциты лимфоидной ткани миндалин вырабатывают интерферон, специальный белок, являющийся неспецифическим фактором противовирусного иммунитета. Биологическая роль лимфоидного барьера миндалин - обезвреживание токсических веществ и инфекционных агентов, попадающих на слизистые оболочки из окружающей среды.

Обычно под словом "миндалины" понимают небольшие, действительно похожие на зернышки миндаля образования, расположенные между нёбными дужками. В просторечии их называют иногда "гландами". На самом же деле миндалин несколько. В зависимости от расположения различают нёбные миндалины (парные), глоточную и язычную миндалины (непарные), трубные миндалины (парные). Этот комплекс миндалин носит название лимфатического глоточного кольца (кольца Пирогова - Вальдейра). Помимо этих миндалин, в лимфоглоточное кольцо входят скопления лимфоидной ткани по задней стенке ротоглотки в виде так называемых боковых валиков и одиночных лимфоидных фолликулов.

Как видим, защитные пикеты лимфоглоточного кольца Пирогова расставлены по всем правилам пограничной службы. Лимфоглоточное кольцо достигает наибольшего развития в детском возрасте, а затем подвергается неравномерному обратному развитию.

Особенно показательна в этом отношении судьба глоточной миндалины. Глоточная миндалина выражена только у маленьких детей, приблизительно с 12 лет она начинает уменьшаться в размерах. К 16-20 годам сохраняются лишь небольшие остатки лимфоаденоидной ткани, а у взрослых обычно наступает полная атрофия ее.

Очень часто в детском возрасте развивается патологическая гипертрофия этой миндалины, называемой аденоидными разращениями, или же просто аденоидами. Причины этого весьма разнообразны. Часто быстрый рост аденоидов является результатом детских инфекционных заболеваний (корь, коклюш, скарлатина, дифтерия, грипп и др.), вызывающих воспалительную реакцию лимфоидной ткани носоглотки. Частые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей также предрасполагают к развитию аденоидов.

Основным проявлением аденоидов является затруднение или даже полное отсутствие носового дыхания, часто развивается хронический насморк. В результате затрудненного носового дыхания дети с аденоидами спят с открытым ртом, сон их обычно бывает беспокойным, нередко сопровождается громким храпением и далее приступами удушья. Утром дети встают вялыми и апатичными, нередко с головной болью.

Закрывая отверстия слуховых труб, аденоиды приводят иногда к значительному понижению слуха, что часто обусловливает рассеянность и невнимательность ребенка. Из-за понижения слуха дети раннего возраста иногда долго не могут научиться говорить или с трудом овладевают речью.

Исследования вирусологов выявили, что аденоиды служат резервуаром аденовирусов, периодически вызывая повторные острые респираторные заболевания и обострения бронхолегочных процессов.

Вследствие того, что у ребенка постоянно открыт рот, нижняя челюсть его отвисает, носогубные складки сглаживаются. Длительное дыхание через рот может вести к различным аномалиям роста скелета лица, недоразвитию наружного носа. Особенно заметно изменяется форма верхней челюсти: она как бы сдавливается с боков, удлиняется, и твердое нёбо принимает форму так называемого готического свода (то есть напоминает островерхие крыши готических соборов). Иногда отмечается неправильное расположение зубов: верхние резцы значительно выступают вперед по сравнению с нижними или располагаются в два ряда, поскольку не умещаются в узком альвеолярном отростке верхней челюсти.

Описанные изменения формы лица и верхней челюсти, постоянно открытый рот, вялое и безразличное выражение получило название аденоидного лица. Старые авторы выражались еще более энергично, они называли эти признаки "каиновой печатью глупости". Интересно, что "каиновой печатью" отмечены мраморные бюсты многих деятелей античного мира. Таким образом, спустя 2000 лет мы можем поставить им правильный диагноз.

А что же, знаменитые врачи того времени диагноз поставить не могли? Выходит, что так. Хотя упоминание о глоточной миндалине встречается еще в трудах средневекового анатома Санторина, у больного аденоиды впервые обнаружил лишь врач И. Чермак в 1860 году. Наиболее полное клиническое описание аденоидов на основании 48 наблюдений было дано датским врачом Мейером в 1873 году, и примерно с этого периода аденоиды стали лечить хирургически.

Для операции чаще всего пользуются специальными кольцевидными ножами - аденотомами Бекманна. Их форма настолько совершенна и удобна, что почти столетие не претерпевает никаких изменений. Сама операция удаления аденоидов довольно проста и занимает считанные минуты, а эффект наблюдается довольно быстро. Если мы опять обратимся к трудам старых авторов, то сможем найти там такую фразу: "После удаления аденоидов ребенок подобен распускающемуся бутону". Действительно, ребенок довольно быстро догоняет сверстников и в умственном и в физическом развитии, постепенно сглаживается асимметрия лица. Значит, вполне возможно бесследно стереть с лица "каинову печать глупости". Добавим небольшую оговорку: если она обусловлена только аденоидами. Все прочие проявления глупости (как внешние, так и внутренние) не являются предметом рассмотрения нашей книги. Ей, глупости, и так посвящены многие и многие тома - от "Похвалы глупости" Эразма Роттердамского до "Вешалки дураков" Саши Черного.

Но не будем отвлекаться от основной темы нашего разговора о пограничных заставах глотки. Что же бывает с ними, когда они подвергаются нападению "превосходящих сил противника"? Развивается состояние, всем вам хорошо знакомое и называемое ангиной.

Ангина в переводе с латинского языка означает "сжимаю", "душу". Заболевание это известно с древних времен, описания его симптомов имеются в трудах Гиппократа (V-IV век до нашей эры) и Цельса (I век нашей эры). Ангина относится к числу наиболее распространенных заболеваний и занимает третье место по количеству дней нетрудоспособности.

Обычно (более чем в 90 процентах случаев) ангина вызывается β-гемолитическим стрептококком и источником распространения инфекции являются больные ангиной.

Развитие и внедрение в медицину бактериологических методов исследования позволило подразделять ангины на различные виды в зависимости от микробного фактора.

Открытие дифтерийной палочки позволило окончательно отдифференцировать дифтерию от ангины. Также возможны заболевания ангиной при поражении тканей миндалин другими специфическими возбудителями - например, бледной спирохетой (сифилитическая ангина), вирусами (герпетическая ангина, гриппозная ангина).

В 1989 году Х. К. Плаут и Х. Венсан одновременно описали особую форму язвенно-некротической ангины, возникновение которой обусловлено симбиозом бактерий (временным их объединением, союзом) - веретенообразной палочки и спирохетой полости рта. Эта спирохета не имеет никакого отношения к сифилису, сама по себе довольно безобидна и проживает в полости рта, не вызывая никаких заболеваний. Столь же безобидна, впрочем, и веретенообразная палочка, которая также проживает в полости рта, не причиняя никакого вреда. Но вот в результате разнообразных факторов, так до конца еще и не изученных, эти две бактерии объединяются в союз и тогда уже становятся возбудителями ангины. Впервые эта форма ангины как заболевание, вызванное неизвестным возбудителем, была описана русским врачом Сергеем Петровичем Боткиным и затем в 1890 году более детально его учеником Николаем Петровичем Симановским, основателем русской оториноларингологии, о котором мы уже вам рассказывали. Вот почему эту форму ангины называют ангиной Симановского. Учитывая, что возбудителя (вернее, возбудителей) данной ангины впервые обнаружили Плаут и Венсан, се называют также ангиной Симановского - Плаута - Венсана. Среди факторов, вызывающих уже описанный нами "симбиоз", большое значение имеет ослабление организма. Поэтому в годы войны или других массовых несчастий эта форма может принять характер эпидемий, как это, например, наблюдалось в годы первой мировой войны ("окопная болезнь"). В обычное время встречается редко.

Итак, помимо обычной ангины, вызываемой стрептококком и в зависимости от тяжести и степени поражения миндалины называющейся катаральной, фолликулярной, лакунарной или флегманозной, существуют, как мы вам рассказали, ангины дифтерические, сифилитические, герпетические, ангина Симановского (язвенно-некротическая). Но и это еще не все.

Были выделены ангины, возникающие при заболеваниях крови: моноцитарная, при инфекционном мононуклеозе (инфекционном заболевании, поражающем один из форменных элементов крови - моноциты); агранулоцитарная и лейкемическая (при поражении лейкоцитов вследствие различных причин - лейкозах, лейкемиях).

И тут на помощь бойцам "пограничной заставы" глотки приходят врачи. Если бы мы писали учебник, то тут начиналась бы самая увлекательная часть изложения - вопросы лечения. Но мы намеренно будем хранить профессиональные тайны и не скажем о лечении ни слова.

"Почему?!" - можете возмутиться вы. Да потому, что существуют три предмета, в которых, как принято считать, разбирается каждый, - это искусство, педагогика и медицина. Если человек начнет немножечко разбираться в искусстве и высказывать по этому поводу свои суждения, ничего страшного не произойдет. Пусть не обижаются уважаемые искусствоведы: искусство прежде всего предназначено народу, и каждый имеет право иметь о нем свое мнение. А вот насколько это мнение верно и какими методами отстаивается, зависит от внутренней культуры человека. Пусть не обижаются и педагоги: кризис системы образования поневоле заставил вмешаться в эту проблему не только "Учительскую газету", но и совсем далекие от педагогики издания. Не будем спорить - может быть, это и к лучшему, а может быть, и нет - мы в этом вопросе недостаточно компетентны, чтобы высказывать свои суждения.

А вот относительно медицины позвольте с вами поспорить. Лечением должен заниматься врач и только врач. В последние годы, как грибы после дождя, стали появляться всевозможные целители - пропагандисты гипноза, психотерапии, массажа, разнообразных супермодных методов дыхания, питания и всего-всего-всего. Как правило, это люди весьма далекие от медицины.

Чтобы получить специальность, скажем, оториноларинголога, врач должен 6 лет обучаться в медицинском институте, затем год интернатуры, два года клинической ординатуры - итого как минимум 9 лет. Это если не учитывать аспирантуру, докторантуру и всевозможные факультеты повышения квалификации (все это за плечами авторов книги). И только после этого долгого пути познания врач получает право и возможность заниматься лечением человека, понимая все перипетии взаимоотношений человеческого организма.

Чтобы вылечить ангину, достаточно выучить дозы и схемы применения антибактериальных препаратов, рецепты полосканий и способы постановки спиртовых компрессов. Для этого не надо 6 лет обучаться в институте. Но только врач сможет отличить настоящую ангину от дифтерии, кори, скарлатины. Ангинозные явления могут наблюдаться при краснухе, брюшном и сыпном тифе, ветряной и натуральной оспе, чуме. Твердый шанкр миндалин или туберкулезное поражение их также могут по своему течению напоминать ангину. В отдельных случаях следует исключить новообразование миндалины.

Длительное бесконтрольное применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов привело к тому, что резко возросла (до 60 процентов) частота носительства вирулентных штаммов гемолитического стрептококка среди здоровых людей. Что такое вирулентный штамм? Это такая "порода" микроба, которая может вызвать заболевание. Агрессивность их подавили в свое время самостоятельным приемом "ударных" доз антибиотиков, но враг не уничтожен, он затаился, ушел в подполье. Лишь только по каким-либо причинам ослабнет бдительность "пограничной заставы" глотки (переутомление, переохлаждение организма и т. д.), как враг тут же активизируется и нанесет удар. Так что оставьте вопросы лечения ангин на усмотрение врачей.

Зачем же мы столь подробно рассказываем вам об анатомии, физиологии, причинно-следственных отношениях человеческого организма? Для того чтобы немного рассеять "тьму египетскую". Этот термин мы заимствовали из одноименного автобиографического рассказа Михаила Булгакова. В нем он рассказывает, с какой "тьмой" в сознании больных ему пришлось встретиться в начале своей медицинской практики. Один больной по рекомендации врача поставил горчичники "меж лопаток", но поверх тулупа, другой разом принял недельную дозу сильнодействующих лекарств, чтобы быстрее вылечиться и "не болтаться по больницам", третий...

Но не будем смеяться над героями Михаила Булгакова, это смех сквозь слезы. И сегодня нам приходится сталкиваться с "тьмой египетской". До сих пор одним из "народных средств" лечения ангины остается полоскание глотки керосином. И керосин-то сейчас в городе найти не так-то просто, но это не останавливает упрямых поклонников "домашних" методов лечения. И поэтому чаще, чем хотелось бы, нам приходится сталкиваться с аллергическими реакциями на керосин, ожогами глотки керосином и даже отравлениями керосином.

"Тьма египетская" уже почти рассеялась, Она прячется только по самым потаенным закоулкам человеческого сознания, и одними из таких закоулков являются медицинские знания. И наша книга служит - нет, не факелом - скромной свечкой, которая в ряду десятков других свечек разгоняет последние остатки "тьмы".