Гемостаз

Под термином "гемостаз" понимают совокупность физиологических процессов, завершающихся остановкой кровотечения. В этой реакции участвуют различные соединения, находящиеся в плазме, форменных элементах и тканях.

В настоящее время принято различать два механизма остановки кровотечения: сосудисто-тромбоцитарный, или микроциркуляторный, гемостаз и свертывание крови с последующей ретракцией (сокращением) кровяного сгустка.

Сосудисто-тромбоцитарный, или микроциркуляторный, гемостаз. Под микроциркуляторным гемостазом следует понимать остановку кровотечения из мелких сосудов с довольно низким кровяным давлением. Остановка кровотечения в этих сосудах слагается из следующих компонентов: 1) сосудистого спазма (временного и продолжительного); 2) адгезивности, агрегации и вязкого метаморфоза тромбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки; 3) уплотнения и сокращения тромбоцитарной пробки, обеспечивающей надежный гемостаз.

Известно, что тонус (напряжение) сосудистой стенки контролируется вегетативной нервной системой. Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы способствует сужению (повышению тонуса) кровеносных сосудов. Травма всегда сопровождается болевой реакцией, что в свою очередь вызывает повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и всегда приводит к спазму мелких сосудов. Рефлекторный спазм сосудов является кратковременным. Более длительное сокращение сосудов при травме поддерживается рядом биологически активных веществ (серотонин, адреналин, норадреналин), которые освобождаются из поврежденных клеток тканей.

Спазм сосудов приводит лишь к временной остановке кровотечения. Основное же значение для гемостаза в зоне микроциркуляции имеет процесс формирования тромбоцитарной пробки. В основе ее образования лежат адгезивность и агрегация тромбоцитов.

Образовавшаяся тромбоцитарная пробка, или тромбоцитарный тромб, уплотняется в результате сокращения специального белка - тромбостенина, содержащегося в тромбоцитах. Тромбостенин напоминает по своим свойствам сократительный белок мышечной ткани - актомиозин.

Свертывание крови. Свертывание крови (гемокоагуляция) является важнейшим защитным механизмом организма, предохраняющим его от кровопотери в случае повреждения кровеносных сосудов, в основном мышечного типа (артерии среднего калибра).

Приоритет в создании распространенной, общепризнанной теории свертывания крови принадлежит отечественному ученому А. А. Шмидту, который в 1861 г. сформулировал ферментативную теорию свертывания крови.

По современным представлениям, свертывание крови - цепная физико-химическая (ферментативная) реакция. В процессе свертывания крови участвуют четыре основных фактора: фибриноген, протромбин, тромбопластин и ионы кальция. В настоящее время открыт ряд дополнительных факторов, одни из которых ускоряют гемокоагуляцию - акцелераторы, а другие замедляют ее - ингибиторы. Факторы системы свертывания крови найдены в плазме, форменных элементах крови, тканях и клетках организма.

Наиболее изученными плазменными акцелераторами являются факторы V (проакцелерин), VI (акцелерин), VII (проконвертин), VIII (антигемофильный глобулин А), IX (антигемофильный глобулин В), X (необходим для образования тромбопластина), XI (антигемофильный глобулин С), XII (фактор контакта), XIII (фибринстабилизирующий, фибриназа).

Плазменные акцелераторы - это вещества белковой природы, большинство из них относится к глобулиновой фракции белков. Многие акцелераторы образуются в печени, и для их синтеза необходим витамин К.

При дефиците (недостатке) или снижении активности акцелераторов может отмечаться патологическая кровоточивость. В частности, при недостатке факторов VIII, IX, XI (антигемофильные глобулины А, В и С) наблюдаются различные формы гемофилии.

Из факторов свертывания крови, обнаруженных в форменных элементах, наиболее изучены тромбоцитарные. В настоящее время свертывание крови рассматривают как трехфазный процесс.

Сущность I фазы гемокоагуляции состоит в образовании активного тромбопластина крови и тканей. Осуществлению этой фазы способствуют ионы Са⁺⁺, факторы плазмы V, VIII, IX, X, XI, XII, фактор 3 тромбоцитов.

Физиологическая сущность II фазы свертывания крови заключается в том, что под влиянием активного тромбопластина тканей и плазмы из протромбина - белка плазмы крови, образуется его активная форма - тромбин. Этой реакции способствуют соли кальция, плазменные факторы V, VII, X, тромбоцитарный фактор 1 и, возможно, 3.

Сущность III фазы гемокоагуляции состоит в переходе, под влиянием тромбина, растворимого белка плазмы крови фибриногена в нерастворимое состояние - фибрин. Правильное течение III фазы гемокоагуляции обеспечивается ионами кальция, фактором плазмы XIII, тромбоцитарным фактором 2. Важную роль в формировании прочного кровяного сгустка играет фактор XIII - фибринстабилизирующий фактор плазмы. Только в его присутствии происходит формирование новых внутри- и межмолекулярных связей в фибрине. В результате этого образуется прочный кровяной сгусток, обеспечивающий полноценный гемостаз.

Образованием фибрина и формированием кровяного сгустка процесс свертывания крови заканчивается (рис. 4).

Рис. 4. Схема процесса свертывания крови

В дальнейшем под влиянием тромбоцитарных факторов происходит сокращение нитей фибрина (ретракция), в результате чего уплотняется сгусток и выделяется сыворотка. Следовательно, сыворотка крови отличается по составу от плазмы отсутствием в ней фибриногена и некоторых других веществ, участвующих в процессе свертывания крови. Если выпускаемую из сосуда кровь взбивать метелочкой, то на ней остается большая часть образующегося фибрина. Кровь, из которой удален фибриноген, называется дефибринированной. Она состоит из форменных элементов и сыворотки.

Ингибиторы свертывания крови препятствуют внутрисосудистому тромбообразованию и замедляют этот процесс. К ингибиторам свертывания крови относятся антитромбопластины, липопротеидная липаза, антитромбины, гепарин. Они состоят из белков, липидов, фосфатидов, мукополисахаридов.

Антитромбопластины тормозят процесс образования активного плазменного тромбопластина и инактивируют уже готовый, т. е. угнетают его активность.

Липопротеидная липаза разрушает активный тромбопластин.

Антитромбины влияют на процесс превращения протромбина в тромбин, тормозят реакцию взаимодействия тромбина с фибриногеном, адсорбируют на своей поверхности тромбин.

Гепарин - естественный антикоагулянт широкого спектра действия, образуется в тучных клетках соединительной ткани. Гепарин впервые выделен из печени, отсюда и название антикоагулянта. Гепарин способен угнетать образование активного тромбопластина, инактивирует тромбин, соединяется с фибриногеном. Следовательно, гепарин тормозит все три стадии процесса свертывания крови.

Таким образом, сохранение крови в сосудистом русле в жидком состоянии возможно при условии динамического равновесия между свертывающими и противосвертывающими механизмами системы гемокоагуляции.

Кроме системы свертывания крови, в организме человека и животных обнаружена так называемая фибринолитическая система, основной функцией которой является расщепление нитей фибрина на растворимые компоненты.

Фибринолитическая система является антиподом системы гемокоагуляции. В ее состав входят фермент плазмин (фибринолизин), находящийся в крови в неактивном состоянии в виде плазминогена (профибринолизина), активаторы и ингибиторы фибринолиза. Активаторы стимулируют превращение плазминогена в плазмин, ингибиторы тормозят этот процесс. Большинство компонентов системы фибринолиза являются белковыми веществами.

Процесс фибринолиза необходимо рассматривать в совокупности с процессом свертывания крови. В здоровом организме эти две системы уравновешены. Изменение функционального состояния одной из них сопровождается компенсаторными сдвигами в деятельности другой. Нарушение баланса между системами гемокоагуляции и фибринолиза может привести к тяжелым патологическим состояниям организма: либо к повышенной кровоточивости, либо к внутрисосудистому тромбообразованию. Так, лица пожилого возраста предрасположены к таким грозным осложнениям сердечно-сосудистых заболеваний, как тромбозы и эмболии, что обусловлено снижением литических свойств крови и одновременной активацией ее свертывающей способности. В некоторых случаях тромбы недостаточно прочно прикрепляются к стенке сосуда, отрываясь, они переносятся током крови, вызывая закупорку просвета сосуда - эмболию.

При ряде заболеваний наблюдается значительное повышение фибринолитической активности крови, что приводит к резкому снижению концентрации фибриногена и несвертываемости крови - афибриногенемия.

Функциональное состояние систем свертывания крови и фибринолиза поддерживается и регулируется нервными и гуморальными механизмами.