Периферический отдел нервной системы

Анимальные, или соматические, нервы

По месту своего отхождения от центральной нервной системы, от спинного или головного мозга, нервные стволы разделяются на спинномозговые, nn. spinales, и черепные нервы (точнее - головномозговые, nn. cerebrales).

Спинномозговые нервы

Спинномозговые нервы, nn. spindles, располагаются в правильном порядке (невромеры), соответствуя миотомам (миомерам) туловища и чередуясь с сегментами позвоночника; каждому нерву соответствует еще относящийся к нему участок кожи (дерматом).

У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов, а именно: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1 пара копчиковых (см. рис. 267). Каждый спинномозговой нерв отходит от спинного мозга двумя корешками: дорсальным, или задним (чувствительным), и вентральным, или передним (двигательным); оба корешка соединяются в один ствол, или канатик, funiculus, выходящий из позвоночника через межпозвонковое отверстие. Вблизи и несколько кнаружи от места соединения задний корешок образует узел, ganglion spindle или g. intervertebral, в котором передний двигательный корешок не принимает участия. Благодаря соединению обоих корешков спинномозговые нервы являются смешанными нервами: они содержат чувствительные (афферентные) волокна от клеток спинномозговых узлов, двигательные (эфферентные) волокна от клеток переднего рога, а также вегетативные волокна от клеток боковых рогов, выходящие из спинного мозга в составе переднего корешка (рис. 308).

Рис. 308. Общее расположение спинномозгового нерва (типический пример - n. thoracicus). 1 - передний корешок; 2 - ramus meningeus; 3 - симпатический узел; 4 - ramus cutaneus lateralis; 5 - ramus ventralis; 6 - ramus communicans; 7 - ramus dorsalis; 8 - ramus medialis rami dorsalis; 9 - задний корешок

Вегетативные волокна имеются и в заднем корешке. Вегетативные волокна, попадающие через корешки в анимальные нервы, обеспечивают в соме такие процессы, как трофика, сосудодвигательные реакции и т. п.

У круглоротых (миног) оба корешка продолжаются в отдельные нервы - двигательные и чувствительные. В дальнейшем ходе эволюции, начиная с поперечноротых рыб, нервы сближаются и сливаются, так что раздельный ход сохраняется только для корешков, а нервы становятся смешанными.

Каждый спинномозговой нерв при выходе из межпозвонкового отверстия делится соответственно двум частям миотома (дорсальной и вентральной) на две ветви:

1) заднюю, дорсальную, ramus dorsalis, для развивающейся из дорсальной части миотома аутохтонной мускулатуры спины и покрывающей ее кожи;

2) переднюю, вентральную, ramus ventralis, для вентральной стенки туловища и конечностей, развивающихся из вентральных частей миотомов.

Кроме того, от спинномозгового нерва отходят еще два рода ветвей:

3) для иннервации внутренностей - соединительные ветви к симпатическому стволу, rr. communicantes;

4) для иннервации оболочек спинного мозга - r. meningeus, идущая обратно через межпозвонковое отверстие.

Задние ветви спинномозговых нервов

Задние ветви, rdtni dorsales, всех спинномозговых нервов идут назад между поперечными отростками позвонков, огибая суставные отростки их. Все они (за исключением I шейного, IV и V крестцовых и копчикового) делятся на ramus medialis и ramus lateralis, которые снабжают кожу затылка, задней поверхности шеи и спины, а также глубокие спинные мышцы.

Задняя ветвь I шейного нерва, n. suboccipitalis, выходит между затылочной костью и атлантом и затем делится на ветви, снабжающие mm. recti capitis major et minor, m. semispinalis capitis, mm. obliqui capitis. К коже n. suboccipitalis ветвей не дает. Задняя ветвь II шейного нерва, n. occipitalis major, выйдя между задней дугой атланта и II позвонком, прободает затем мышцы и, сделавшись подкожным, иннервирует затылочную область головы.

Rami dorsales грудных нервов делятся на медиальную и латеральную ветви, дающие ветви к аухтонной мускулатуре; кожные ветви у верхних грудных нервов отходят только от rami mediates, а у нижних от rami laterales.

Кожные ветви трех верхних поясничных нервов идут в верхнюю часть ягодичной области под названием nn. clunium superiores, а кожные ветви крестцовых - под названием nn. clunium medii.

Передние ветви спинномозговых нервов

Передние ветви, rami centrales, спинномозговых нервов иннервируют кожу и мускулатуру вентральной стенки тела и обе пары конечностей. Так как кожа живота в нижней своей части принимает участие в развитии наружных половых органов, то покрывающая их кожа иннервируется также передними ветвями. Последние, кроме первых двух, гораздо крупнее задних.

Передние ветви спинномозговых нервов сохраняют первоначальное метамерное строение только в грудном отделе (nn. intercostales). В остальных отделах, связанных с конечностями, при развитии которых сегментарность теряется, нервы, отходящие от передних спинномозговых ветвей, переплетаются. Так образуются нервные сплетения, plexus, в которых происходит обмен волокон различных невромеров. В сплетениях происходит сложное перераспределение волокон: передняя ветвь каждого спинномозгового нерва дает свои волокна в несколько периферических нервов, и, следовательно, каждый из них содержит волокна от нескольких сегментов спинного мозга. Понятно поэтому, что поражение того или иного нерва, отходящего от сплетения, не сопровождается нарушением функции всех мышц, получающих иннервацию из сегментов, давших начало этому нерву.

Большинство нервов, отходящих от сплетений, являются смешанными; поэтому клиническая картина поражения складывается из двигательных нарушений, нарушений чувствительности и вегетативных расстройств.

Различают три больших сплетения: шейное, плечевое и пояснично-крестцовое.

Шейное сплетение

Шейное сплетение, plexus cervicdlis, образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов (С_I-C_IV), которые соединяются между собой тремя дугообразными петлями и располагаются сбоку поперечных отростков между предпозвоночными мышцами с медиальной и позвоночными (m. scalenus medius, m. levator scapulae и m. splenius cervicis) с латеральной стороны, анастомозируя с n. accessorius, n. hypoglossus и tr. sympathicus. Спереди сплетение прикрыто m. sternocleidomastoideus. Ветви, отходящие от сплетения, разделяются на кожные, мышечные и смешанные (рис. 309).

Рис. 309. Схема иннервации головы и шеи шейными нервами

Кожные ветви. 1. N. occipitalis minor (из С_II и С_III) к коже латеральной части затылочной области^*.

^* (Нервы затылочной области детально изучены В. В. Кавериной, показавшей крайние варианты их индивидуальной изменчивости, что имеет практическое значение для хирургии.)

2. N. auricularis magnus (из С_III), снабжает ушную раковину и наружный слуховой проход.

3. N. transversus colli (из С_II-III) отходит, как и предыдущие два нерва, у середины заднего края m. sternocleidomastoideus и, обогнув задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идет кпереди и снабжает кожу шеи.

4. Nn. supraclaviculares (из С_III и C_IV) спускаются в кожу над большой грудной и дельтовидной мышцами.

Мышечные ветви. 1. К mm. recti capitis anterior et lateralis, mm. longus capitis et colli, mm. scaleni, m. levator scapulae и, наконец, к mm. intertransversarii anteriores.

2. Radix inferior, s. n. cervicalis descendens (BNA), отходит от С_II-C_III, проходит спереди от v. jugularis interna под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и соединяется с radix superior s. ramus descendens n. hypoglossi (BNA), образуя вместе с этой ветвью шейную петлю, ansa cervicalis. Волокна шейного сплетения посредством ветвей, отходящих от ansa, иннервируют m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus и m. omohyoideus.

3. Ветви к m. sternocleidomastoideus и m. trapezius (от С_III и C_IV), принимающие участие в иннервации этих мышц вместе с n. accessorius.

Смешанные ветви. N. phrenicus, диафрагмальный нерв (С_III-C_IV), спускается по m. scalenus anterior вниз в грудную полость, куда проходит между подключичной артерией и веной. Далее правый n. phrenicus спускается почти вертикально впереди корня правого легкого и идет по боковой поверхности перикарда, к диафрагме. Левый n. phrenicus пересекает переднюю поверхность дуги аорты и впереди корня левого легкого проходит по левой боковой поверхности перикарда к диафрагме. Оба нерва идут в переднем средостении между перикардом и плеврой. N. phrenicus принимает волокна от двух нижних шейных узлов симпатического ствола. N. phrenicus смешанный нерв: своими двигательными ветвями он иннервирует диафрагму, являясь, таким образом, нервом, обслуживающим дыхание; чувствительные ветви он дает к плевре и перикарду. Некоторые из конечных ветвей нерва проходят сквозь диафрагму в брюшную полость (nn. phrenicoabdomindles) и анастомозируют с симпатическим сплетением диафрагмы, посылая веточки к брюшине, связкам печени и к самой печени, вследствие чего при ее заболевании может возникнуть особый френикус-симптом. Своими волокнами в грудной полости он снабжает сердце, легкие, вилочковую железу, а в брюшной он связан с солнечным сплетением и через него иннервирует ряд внутренностей (Ф. П. Полякин).

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение,plexus brachidlis, слагается из передних ветвей четырех нижних шейных нервов (C_V-C_VIII) и большей части первого грудного (Th_I); часто присоединяется тонкая ветвь от C_IV. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подкрыльцовую впадину и окружающих a. axillaris с трех сторон; с латеральной (латеральный пучок), медиальной (медиальный пучок) и кзади от артерии (задний пучок).

В сплетении обыкновенно различают надключичную (pars supraclavicularis) и подключичную (pars infraclavicularis) части. Периферические ветви разделяются на короткие и длинные. Короткие ветви отходят в различных местах сплетения в надключичной его части и снабжают отчасти мышцы шеи, а также мышцы плечевого пояса (за исключением m. trapezius) и плечевого сустава. Длинные ветви происходят из вышеуказанных трех пучков и идут вдоль верхней конечности, иннервируя ее мышцы и кожу.

Короткие ветви. 1. N. dorsalis scapulae (из C_V) идет вдоль медиального края лопатки. Иннервирует m. levator scapulae и mm. rhomboidei.

2. N. thoracicus longus (из C_V-C_VII) спускается по наружной поверхности m. serratus anterior, которую и снабжает.

3. N. suprascapularis (из C_V и С_VI) идет через incisura scapulae в fossa supraspinata.

Иннервирует mm. supra- et infraspinatus и капсулу плечевого сустава.

4. Nn. pectorales medialis et lateralis (из C_V-Th_I) - к m. pectoralis major et minor.

5. N. subclavius (C_V) к. m. subclavius.

6. Nn. subscapulars (C_V-C_VIII) снабжают m. subscapularis, m. teres major и m. latissimus dorsi. Ветвь, идущая вдоль подкрыльцового края лопатки к m. latissimus dorsi, называется n. thoracodorsal.

7. N. axillaris (из C_V-C_VI), самый толстый нерв из коротких ветвей плечевого сплетения, проникает вместе с a. circumflexa humeri posterior через foramen quadrilaterum на заднюю поверхность хирургической шейки плечевой кости и дает ветви к mm. deltoideus, teres minor и к плечевому суставу. По заднему краю дельтовидной мышцы дает кожную ветвь, n. cutaneus brachii lateralis superior, иннервирующую кожу дельтовидной области и заднелатеральной области плеча в верхнем отделе его.

Длинные ветви. Среди них можно выделить передние - для сгибателей и пронаторов (nn. musculocutaneus, medianus et ulnaris) и задние - для разгибателей и супинаторов (n. radialis).

1. N. musculocutaneus отходит от латерального пучка плечевого сплетения (из C_V-C_VII), прободает m. coracobrachial и иннервирует все передние мышцы плеча: mm. coracobrachial, biceps et brachialis. Пройдя между двумя последними на латеральную сторону плеча, продолжается на предплечье под названием n. cutaneus antebrachii lateralis, снабжая кожу лучевой стороны последнего, а также кожу thenar.

2. N. medianus, срединный нерв (C_V-C_VIII, Th_I), отходит от медиального и латерального пучков двумя корешками, охватывающими спереди a. axillaris, затем он идет в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв подходит под m. pronator teres и поверхностный сгибатель пальцев и идет дальше между последним и m. flexor digitorum profundus, затем - в одноименной бороздке, sulcus medianus, посередине предплечья на ладонь. На плече n. medianus ветвей не дает. На предплечье он отпускает rami musculares для всех мышц передней сгибательной группы, за исключением m. flexor carpi ulnaris и ближайшей к последнему части глубокого сгибателя пальцев (рис. 310).

Рис. 310. Нервы кисти (с ладонной стороны). 1 - m. flexor digitorum superficialis; 2 - n. medianus; 3 - r. palmaris n. mediani; 4 - rr. musculares n. mediani; 5, 6, 7, 8 - nn. digitales palmares proprii срединного и локтевого нервов; 9 - r. communicans между n. medianus и n. ulnaris; 10 - r. superficialis n. ulnaris; 11 - r. profundus n. ulnaris; 12 - os pisiforme; 13 - n. ulnaris

Одна из ветвей, n. interosseus (antebrachii) anterior, сопровождает a. interossea anterior на межкостной перепонке и иннервирует глубокие сгибающие мышцы (m. flexor pollicis longus и часть m. flexor digitorum profundus) m. pronator quadratus и лучезапястный сустав. Над лучезапястным суставом n. medianus дает тонкую кожную ветвь - ramus palmdris n. medidni, которая снабжает небольшой участок кожи на thenar и ладони. N. medianus выходит на ладонь через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей и делится на три ветви, nn. digitdles palmares communes, которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направлению к пальцам. Первая из них иннервирует мышцы thenar, за исключением m. adductor pollicis и глубокой головки m. flexor pollicis brevis, которые иннервируются локтевым нервом. Nn. digitales palmares communes в свою очередь делятся на семь nn. digitales palmares proprii, которые идут к обеим сторонам I-III пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей снабжается и кожа лучевой стороны ладони (рис. 311); пальцевые нервы снабжают также первую и вторую червеобразные мышцы.

Рис. 311. Кожная иннервация верхней конечности (по Кишш - Сентаготаи). а - ладонная поверхность: 1 - n. cutaneus brachii med.; 2 - n. cutaneus antebrachii med.; 3 - r. palmaris n. mediani; 4 - r. cutaneus palmaris n. ulnaris; 5 - n. medianus; 6 - r. superficialis n. radialis; 7 - n. cutaneus antebrachii lat. (n. musculocutaneus); 8 - n. cutaneus brachii post. (n. radialis); 9 - nn. pectorales lat.; 10 - nn. supraclaviculars (plex. cervicalis); 11 - n. cutaneus brachii lat. sup. (n. axillaris); б - тыльная поверхность: 1 - n. cutaneus brachii lat. sup. (n. axillaris); 2 - n. cutaneus brachii post, et lat. inf. (n. radialis); 3 - n. cutaneus antebrachii lat. (n. musculocutaneus). 4 - n. cutaneus antebrachii posterior (n. radialis); 5 - r. superficialis a radialis; 6 - n. medianus; 7 - r. cutaneus palmaris n. ulnaris; 8 - r. dorsalis n. ulnaris; 9 - n. cutaneus antebrachii medialis; 10 - n. cutaneus brachii medialis; 11 - rr. cutanei latt. nn. intercostalium; 12 - nn. supraclaviculars (pl. cervicalis)

3. N. ulnaris, локтевой нерв (см. рис. 310, 311), выходящий из медиального пучка плечевого сплетения (C_VII, C_VIII, Th_I), проходит по медиальной стороне плеча на заднюю поверхность медиального надмы-щелка (здесь он лежит под кожей, почему его часто ушибают, что вызывает в медиальной зоне предплечья ощущение покалывания), затем ложится в sulcus ulnaris и далее в canalis carpi ulnaris (Guyon), где идет вместе с соименными артерией и венами до ладони; на поверхности retinaculum flexorum он переходит в свою конечную ветвь - ramus palmaris n. ulnaris. На плече локтевой нерв, так же как и срединный, не дает ветвей.

Ветви n. ulnaris на предплечье и кисти. Rami articulares к локтевому суставу.

Rami musculares для m. flexor carpi ulnaris и соседней с ним части m. flexor digitorum profundus.

Ramus cutdneus palmaris к коже hypothenar.

Ramus dorsdlis n. ulnaris уходит через промежуток между m. flexor carpi ulnaris и локтевой костью на тыл кисти, где она разделяется на пять тыльных пальцевых ветвей, n n. digitales dorsales, для V, IV пальцев и локтевой стороны III пальца.

Ramus palmaris n. ulnaris, конечная ветвь локтевого нерва, на уровне os pisiforme делится на поверхностную и глубокую ветви, из которых поверхностная, ramus superficialis, снабжает мышечной веточкой m. palmaris brevis, затем кожу на локтевой стороне ладони и, разделившись, дает три nn. digitales palmares proprii к обеим сторонам мизинца и к локтевой стороне IV пальца.

Ramus profundus, глубокая ветвь локтевого нерва, вместе с глубокой ветвью a. ulnaris уходит через промежуток между m. flexor и m. abductor digiti minimi и сопровождает глубокую ладонную дугу. Там она иннервирует все мышцы hypothenar, все mm. interossei, третью и четвертую mm. lumbricales, а из мышц thenar - m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Ramus profundus оканчивается тонким анастомозом с n. medianus (см. рис. 310).

4. N. cutaneus brachii medialis происходит из медиального пучка сплетения (из С_VIII Th_I) идет по подкрыльцовой впадине медиально от a. axillaris, соединяется обыкновенно с прободающей ветвью II грудного нерва, так называемого n. intercostobrachialis, и снабжает кожу на медиальной поверхности плеча вплоть до локтевого сустава.

5. N. cutaneus antebrachii medialis тоже из медиального пучка сплетения (из C_VIII, Th_I), в под крыльцовой впадине лежит рядом с n. ulnaris; в верхней части плеча он располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой прободает фасцию и делается подкожным. Нерв этот иннервирует кожу на локтевой (медиальной) стороне предплечья до кистевых суставов.

6. N. radialis, лучевой нерв (C_V-C_VIII, Th_I), составляет продолжение заднего пучка плечевого сплетения. Он проходит сзади от плечевой артерии вместе с a. profunda brachii на заднюю сторону плеча, огибает спирально плечевую кость, располагаясь в canalis humeromuscularis, и затем, прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradialis и m. brachialis. Здесь нерв делится на поверхностную (ramus superfi cialis) и глубокую (ramus profundus) ветви. Перед этим n. radialis дает следующие ветви:

Rami musculares на плече для разгибателей - m. triceps и m. anconeus. ОТ последней веточки снабжается еще сумка локтевого сустава и лучевой надмыщелок плеча, поэтому при воспалении последнего (эпикондилите) возникает боль по ходу всего лучевого нерва (Wilhelm, 1962).

Nn. cutdnei brachii posterior et lateralis inferior разветвляются в коже задней и нижнем отделе заднелатеральной поверхностей плеча.

N. cutaneus antebrachii posterior берет начало от лучевого нерва в canalis humeromuscularis, выходит под кожу над началом m. brachioradialis и распространяется на тыльной стороне предплечья.

Rami musculares идут к m. brachioradialis и m. extensor carpi radialis longus.

Ramus superficialis идет на предплечье в sulcus radialis латерально от a. radialis, а затем в нижней трети предплечья через промежуток между лучевой костью и сухожилием m. brachioradialis переходит на тыл кисти и снабжает пятью тыльными ветвями, nn. digitales dorsales, по бокам - I и II палец, а также лучевую сторону III. Ветви эти обыкновенно оканчиваются на уровне последних межфаланговых суставов. Таким образом, каждый палец снабжается двумя тыльными и двумя ладонными нервами, проходящими по обеим сторонам. Тыльные нервы происходят из n. radialis и n. ulnaris, иннервирующих каждый по 2¹/₂ пальца, а ладонные - из n. medianus и n. ulnaris, причем первый снабжает 3¹/₂ пальца (начиная с большого), а второй - остальные 1¹/₂ пальца (см. рис. 311).

Ramus profundus проходит сквозь m. supinator и, снабдив последний ветвью, выходит на дорсальную сторону предплечья, иннервируя m. extensor carpi radialis brevis и все задние мышцы предплечья. Продолжение глубокой ветви, n. interosseus (antebrachii) posterior, спускается между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава, который он снабжает. Из хода n. radialis видно, что им снабжаются все разгибатели как на плече, так и на предплечье, а на последнем еще и лучевая группа мышц. Соответственно этому на разгибательной стороне плеча и предплечья им иннервируется и кожа. Лучевой нерв - продолжение заднего пучка - является как бы задним нервом руки.

Передние ветви грудных нервов

Передние ветви, rami ventrales, грудных нервов носят название межреберных нервов, nn. intercostales, так как они идут в межреберных промежутках, но XII идет по нижнему краю XII ребра (n. subcostalis) (рис. 312). Верхние шесть межреберных нервов доходят до края грудины, нижние шесть проходят в толщу брюшной стенки, где в промежутке между поперечной и внутренней косой мышцами направляются к прямой мышце живота, куда проникают, пройдя через ее влагалище. XII межреберный нерв, проходящий по m. quadratus lumborum, близко подходит к лонному сращению, оканчиваясь в нижней части прямой мышцы и m. pyramidalis. На своем пути nn. intercostales дают rami musculdres для всех вентральных мышц в стенках грудной и брюшной полостей, а также для мышц вентрального происхождения на спине: mm. serrati posteriores superiores и inferiores et mm. levatores costarum. Они также участвуют в иннервации плевры и брюшины (nn. pleurales et peritoneales).

Рис. 312. Схема межреберных нервов (нервный сегмент)

По последним данным (И. Н. Черткова, 1961), в иннервации париетальной плевры, кроме межреберных нервов, участвуют плечевое сплетение (от первого до восьмого межреберья) и симпатический ствол.

Кроме того, от nn. intercostales отходят два ряда прободающих ветвей, снабжающих кожу на боковой поверхности груди и живота - rami cutdnei laterdles (pectorales et abdominales) и на передней - rami cutdnei anteriores (pectorales et abdominales). От них отходят ветви к молочной железе: от боковых - rami mammarii laterales, и от передних - rami mammarii mediates.

Rami cutanei anteriores шести нижних межреберных нервов в качестве продолжения их концов прободают прямую мышцу живота и передний листок ее влагалища и разветвляются в коже живота в этой же области.

Из передних ветвей поясничных, крестцовых и копчикового нервов слагается пояснично-крестцовое сплетение, plexus lumbosacralis. Это общее сплетение разделяется по областям на частные отделы или сплетения: поясничное, крестцовое и копчиковое.

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение, plexus lumbdlis, образуется из передних ветвей трех верхних поясничных нервов и верхней части IV такого же нерва, а также веточки от XII межреберного нерва. Сплетение залегает спереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще m. psoas major и дает целый ряд ветвей, которые выходят частью из-под латерального, частью из-под медиального края этой мышцы, частью же прободают ее и появляются на ее передней поверхности. Ветви эти следующие:

1. Rami musculares к m. psoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum.

2. N. iliohypogastricus (L_I) выходит из-под латерального края m. psoas major и ложится на переднюю поверхность m. quadratus lumborum параллельно XII межреберному нерву. Будучи, как и последний, сегментарным нервом, n. iliohypogastricus подобно ему проходит между поперечной и внутренней косой мышцами живота, снабжая их мышечными ветвями, а также иннервирует кожу верхней части ягодицы и пахового канала выше его поверхностного отверстия.

3. N. ilioinguinalis (L_I), также сегментарный нерв выходит из-под латерального края m. psoas major и идет параллельно и книзу от n. iliohypogastricus, а затем непосредственно в паховом канале, выходит через поверхностное паховое кольцо и разветвляется в коже лобка и мошонки или большой губы.

4. N. genitofemoralis (L_II) проходит сквозь толщу m. psoas major на переднюю поверхность этой мышцы и разделяется на две ветви, из которых одна, r. femordlis, направляется к пупартовой связке, проходит под нее и разветвляется в коже бедра тотчас ниже этой связки. Другая ветвь, r. genitalis, прободает заднюю стенку пахового канала и присоединяется к семенному канатику, снабжая m. cremaster и оболочки яичка.

5. N. cutaneus femoris lateralis (L_II, L_III), выйдя из-под бокового края m. psoas major, направляется по поверхности m. iliacus к spina iliaca anterior, superior, где он прободает брюшную стенку и выходит на бедро, становится подкожным и спускается по боковой поверхности бедра до колена, иннервируя кожу.

6. N. femoralis, самая толстая ветвь поясничного сплетения (L_II, L_III, L_IV), выходит через lacuna musculorum на переднюю сторону бедра. Он ложится латерально от бедренной артерии, отделяясь от нее глубоким листком fasciae latae, распадается на многочисленные ветви, из которых одни, rami musculdres, иннервируют m. quadriceps, m. sartorius и m. pecti-neus, а другие, rami cutdnei anteriores, снабжают кожу переднемедиальной поверхности бедра. Одна из кожных ветвей бедренного нерва, очень длинная, n. saphenus, ложится в canalis adductorius латерально от a. femoralis. У hiatus adductorius нерв покидает артерию, прободает переднюю стенку канала и становится поверхностным. На голени нерв сопровождает v. saphena magna. От него отходит ramus infrapatellaris к коже нижней части колена и rami cutanei cruris mediales - к коже медиальной поверхности голени вплоть до такого же края стопы.

7. N. obturatorius (L_II-L_IV) проходит через запирательный канал на бедро и иннервирует m. obturatorius externus, тазобедренный сустав и все приводящие мышцы вместе с m. gracilis et m. pectineus, а также кожу над ними.

Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение, plexus sacrdlis, самое значительное из всех сплетений, слагается из передних ветвей IV (нижней части) и V поясничного нерва и таких же ветвей четырех крестцовых нервов (S_I-S_IV), выходящих из передних отверстий крестца. Близость многочисленных пучков сплетения к крестцово-подвздошному сочленению обусловливает различную локализацию и иррадиацию болей при заболеваниях этого сочленения. Нервы сплетения, соединяясь друг с другом, образуют (рис. 313) толстый ствол седалищного нерва, выходящий через foramen infrapiriforme из тазовой полости. Ветви, отходящие от крестцового сплетения, можно разделить на короткие и длинные. Первые разветвляются в области тазового пояса, а вторые снабжают всю нижнюю конечность, за исключением той ее части, которая снабжена ветвями поясничного сплетения.

Рис. 313. Крестцовое и копчиковое сплетения (схема). 1 - cauda equina; 2 - vertebra lumbalis V; 3 - vertebrae sacrales; 4 - rr. ventrales nn. sacrales; 5 - n. pudendus; 6 - ветви к rectum; 7 - ветви к мышцам промежности; 8 - ветви к половым органам; 9 - corpora cavernosa; 10 - m. obturatorius internus; 11 - facies symphisialis; 12 - n. ischiadicus; 13 - n. cutaneus femoris posterior; 14 - ветви к ягодичным мышцам; 15 - ветви к мышцам задней поверхности тазобедренного сустава; 16 - ветви к fascia lata; 17 - crista iliaca; 18 - vasa iliaca externa; 19 - plexus coccygeus

Короткие ветви (рис. 314). 1. Rami musculares для m. piriformis (из S_I И S_II), m. obturatorius internus с mm. gemelli и quadratus femoris (из L_IV, L_V, S_I И S_II), для mm. levator ani et coccygeus (S_III-S_IV).

Рис. 314. Нервы ягодичной области. 1 и 7 - m. gluteus maximus; 2 - n. gluteus superior; 3 - lig. sacrospinale; 4 - n. pudendus; 5 - rami perineales; 6 - n. cutaneus femoris posterior; 8 - m. quadratus femoris; 9 - n. ischiadicus; 10 - m. piriformis; 11 - m. tensor fasciae latae; 12 - m. gluteus minimus

2. N. gluteus superior (L_IV и L_V и от S_I) выходит через foramen suprapi-riforme из таза вместе с одноименной артерией и затем распространяется в m. gluteus medius, m. gluteus minimus et m. tensor fasciae latae.

3. N. gluteus inferior (L_V, S_I, S_II), выйдя через foramen infrapiriforme, снабжает своими ветвями m. gluteus maximus и капсулу тазобедренного сустава.

4. N. pudendus (S_I-S_IV), выйдя через foramen infrapiriforme, уходит обратно в таз через foramen ischiadicum minus. Далее n. pudendus вместе с соименной артерией проходит по боковой стенке fossa ischiorectalis. В пределах последней от него отходят nn. rectales inferiores, которые снабжают наружный сфинктер, m. sphincter ani externus, и кожу, в ближайшей окружности заднего прохода. На уровне седалищного бугра у заднего края diaphragma urogenitale n. pudendus делится на nn. perinei et n. dorsdlis penis (clitoridis). Первые, идя кпереди, иннервируют m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus et m. transversus perinei superficialis, a также кожу промежности. Конечные ветви снабжают кожу задней стороны мошонки (tin. scrotdles posieriores) и больших губ (nn. labiales posteriores). N. dorsalis penis (clitoridis) сопровождает в толще diaphragma urogenitale a. dorsalis penis, дает веточки к m. transversus perinei profundus и m. sphincter uretrae, проходит на спинку полового члена (или клитора), где распространяется в коже главным образом glans penis. В составе n. pudendus проходит большое число вегетативных волокон.

Длинные ветви. 1. N. cutaneus femoris posterior (S_I, S_II, S_III) выходит из таза вместе с седалищным нервом, а затем спускается вниз под m. gluteus maximus на заднюю поверхность бедра. С медиальной своей стороны он дает веточки, идущие под кожу нижней части ягодицы (nn. clunium inferiores) и к промежности (rami perinedles). На бедре на поверхности задних мышц доходит книзу до подколенной ямки и дает многочисленные ветви, которые распространяются в коже задней стороны бедра и икроножной области.

2. N. ischiadicus, седалищный нерв, самый крупный из нервов всего тела, представляет непосредственное продолжение крестцового сплетения, содержащее волокна всех его корешков. Выйдя из тазовой полости через большое седалищное отверстие ниже m. piriformis, прикрывается m. gluteus maximus. Дальше книзу нерв выходит из-под нижнего края этой мышцы и спускается отвесно на задней стороне бедра под сгибателями голени. В верхней части подколенной ямки он обыкновенно делится на две свои главные ветви: медиальную, более толстую, n. tibialis, и латеральную, потоньше, n. peroneus (fibularis) communis. Довольно часто нерв бывает разделен на два отдельных ствола уже на всем протяжении заднего отдела бедра.

Ветви седалищного нерва. 1. Rami musculdres к задним мышцам бедра: m. semitendinosus, m. semimembranosus и к длинной головке m. biceps femoris, а также к задней части m. adductor magnus. Короткая головка m. biceps получает веточку от малоберцового нерва. Отсюда же отходит веточка к коленному суставу.

2. N. tibialis, большеберцовый нерв (L_IV, L_V, S_I, S_III), идет прямо вниз посередине подколенной ямки по тракту подколенных сосудов, затем входит в canalis cruropopliteus и, сопровождая в нем а. и vv. tibiales posteriores, доходит до медиальной лодыжки. Позади последней n. tibialis разделяется на свои конечные ветви, nn. plantares lateralis et medialis, проходящие в одноименных бороздках подошвы. В подколенной ямке от n. tibialis отходят rami musculdres к m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus et m. popliteus, а также несколько веточек к коленному суставу. Кроме того, в подколенной ямке большеберцовый нерв отдает длинную кожную ветвь, n. cutdneus surae medialis, которая идет вниз вместе с v. saphena parva и иннер-вирует кожу заднемедиальной поверхности голени. На голени n. tibialis дает n. interosseus cruris, который иннервирует все три глубокие мышцы: m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus u m. flexor digitorum longus, заднюю сторону голеностопного сустава и дает позади медиальной лодыжки кожные ветви к коже пятки и медиального края стопы (рис. 315).

Рис. 315. Кожная иннервация нижней конечности (по Кишш - Сентаготаи). а - задняя поверхность: 1 - nn. clunium superiores; 2 - nn. clunium medii; 3 - nn. clunium inferiores; 4 - n. cutaneus femoris lat.; 5 - rr. cutanei ant. n. femoralis; 6 - n. cutaneus femoris post.; 7 - r. cutaneus. n. obturatorii; 8 - n. cutaneus surae lat. (n. peroneus comm.); 9 - n. cutaneus surae med. (n. tibialis); 10 - n. suralis; 11 - n. plantaris lat.; 12 - n. plantaris med. б - передняя поверхность: 1 - r. cutaneus lat. n. iliohypogastrici; 2 - n. genitofemoralis; 3 - n. cutaneus femoris lat.; 4 - rr.cutanei ant. n. femoralis; 5 - r. cutaneus n. obturatorii; 6 - n. cutaneus surae lat. (n. peroneus comm.); 7 - n. saphenus (n. femoralis); 8 - n. cutaneus surae med.; 9 - n. peroneus superf.; 10 - n. suralis: 11 - n. peroneus prof

N. plantaris medialis вместе с одноименной артерией проходит в sulcus plantaris medialis вдоль медиального края m. flexor digitorum brevis и снабжает эту мышцу и мышцы медиальной группы, за исключением m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis. Затем нерв в конце концов распадается на семь nn. digitales plantares proprii, из которых один идет к медиальному краю большого пальца и попутно снабжает также первую и вторую mm. lumbricales, а остальные шесть иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон пальцев, начиная с латеральной стороны большого и кончая медиальным краем IV (рис. 316).

Рис. 316. Нервы подошвы (а) и схема области ее иннервации (б). 1 - n. plantaris lateralis; 2 - m. flexor digiti minimi brevis; 3 - mm. interossei dorsales; 4 - mm. interossei plantares; 5 - mm. lumbricales; 6 - caput transversum m. adductoris hallucis; 7 - caput obliquum m. adductoris hallucis; 8 - m. flexor hallucis brevis; 9 - m. abductor hallucis; 10 - m. quadratus plantae; 11 - m. flexor digitorum brevis; 12 - n. plantaris medialis; 13 - n. tibialis; 14 - область распространения ветвей n. sapheni; 15 - область иннервации n. tibialis; 16 - область иннервации n. plantaris lateralis; 17 - область иннервации n. plantaris medialis

N. plantaris lateralis идет по ходу одноименной артерии в sulcus plantaris lateralis. Он снабжает посредством rami musculares все три мышцы латеральной группы подошвы и m. quadratus plantae и делится на две ветви - глубокую и поверхностную. Первая, ramus profundus, идет вместе с подошвенной артериальной дугой и снабжает третью и четвертую mm. lumbricales и все mm. interossei, а также m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis. Поверхностная ветвь, ramus superficialis, дает ветви к коже подошвы и разделяется на три nn. digitales plantares proprii, идущие к обеим сторонам V пальца и к обращенной к последнему стороне IV пальца. В общем распределение nn. plantares medialis et lateralis соответствует ходу n. ulnaris et n. medianus на кисти.

3. N. peroneus (fibularis) communis, общий малоберцовый нерв (L_IV, L_V, S_I, S_II), идет латерально от n. tibialis к головке малоберцовой кости, где он прободает начало m. peroneus longus и делится на поверхностную и глубокую ветви. На своем пути n. peroneus communis дает n. cutdneus surae lateralis, иннервирующий кожу латеральной стороны голени. Ниже середины последней n. cutaneus surae lateralis соединяется с n. cutaneus surae medialis, образуя n. suralis, который огибает сзади латеральную лодыжку, давая ветви к коже пятки (rami calcanei laterales), а затем идет под названием n. cutaneus (pedis) dorsalis lateralis no латеральному краю тыла стопы, снабжая кожу этого края и боковую сторону мизинца.

Поверхностная ветвь малоберцового нерва, n. peroneus (fibularis) superficidlis, спускается между mm. peronei в canalis musculoperoneus superior, отдавая к ним мышечные ветви. На границе средней и нижней трети голени он в качестве уже только кожного нерва прободает фасцию и спускается на середину тыла стопы, разделяясь на две ветви. Одна из них, n. cutaneus (pedis) dorsalis medialis, снабжает медиальную сторону большого пальца и обращенные друг к другу края II и III пальцев (nervi digitales dorsales). Другая ветвь, n. cutaneus (pedis) dorsalis inter medius, делится на nn. digitales dorsales pedis, снабжающие обращенные друг к другу стороны тыльной поверхности II-V пальцев (см. рис. 315).

Глубокая ветвь малоберцового нерва, n. peroneus (fibularis) profundus, проходит в сопровождении a. tibialis anterior, отпуская ветви к m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus и m. extensor hallucis longus, а также ramus articularis, к голеностопному суставу. N. peroneus profundus вместе с сопровождающей его артерией выходит на тыл стопы, иннервирует короткий разгибатель пальцев и затем, разделившись на два nn. digita1es dorsales, снабжает кожу обращенных друг к другу поверхностей I и II пальцев.

В составе крестцового сплетения, относящегося к анимальной нервной системе, проходят преганглионарные, парасимпатические волокна, начинающиеся в боковых рогах II-IV крестцовых сегментов спинного мозга. Эти волокна в виде nervi splanchnici pelvini направляются к нервным сплетениям таза, иннервирующим тазовые внутренности: мочевой пузырь, сигмовидную и прямую кишку и внутренние половые органы.

Копчиковое сплетение

Копчиковое сплетение, plexus coccygeus, составляется передними ветвями V крестцового и копчикового нервов. Из него исходят тонкие nn. anococcygei, которые, соединившись с задней ветвью копчикового нерва, разветвляются в коже у верхушки копчика.

Нервы головного мозга, черепные, или головные, нервы, nn. craniales, s. nn. cerebrales (BNA)

Головных нервов 12 пар: 1 - nn. olfactorii, II - n. opticus, III - n. oculomotorius, IV - n. trochlearus, V - n. trigeminus, VI - n. abducens, VII - n. facialis, VIII - n. vestibulocochlear, IX - n. glossopharyngeus, X - n. vagus, XI - n. accessorius, XII - n. hypoglossus.

Головные нервы имеют особенности, отличающие их от спинномозговых нервов. Эти особенности зависят главным образом от иных условий развития мозга и головы сравнительно со спинным мозгом и туловищем. Прежде всего первые два головных нерва, связанные с передним мозгом, по своему характеру и происхождению занимают совершенно отдельное положение среди всех нервов. Они являются выростами мозга. Остальные головные нервы хотя принципиально и не отличаются от спинномозговых нервов, но тем не менее для них характерно то обстоятельство, что ни один из них не соответствует полному спинномозговому нерву, слагающемуся из переднего и заднего корешков. Каждый из головных нервов представляет собой какой-нибудь один из этих двух корешков, которые в области головы никогда не соединяются вместе, что напоминает подобные же отношения, существующие у спинномозговых нервов примитивных позвоночных (миног) (рис. 317). III, IV, VI и XII головные нервы соответствуют передним корешкам спинномозговых нервов, а V, VII, VIII, IX и X нервы гомологичны задним (рис. 318, 319).

Рис. 317. Схема головных нервов низшего позвоночного. Висцеральные дуги обозначены арабскими цифрами, нервы - римскими

Рис. 318. Схема головных нервов человеческого эмбриона. Обозначения те же, что и на рис. 317

Рис. 319. Схема головных нервов взрослого человека. Обозначения те же, что и на рис. 317

Головные нервы, как и спинномозговые, имеют ядра серого вещества: соматически-чувствительные (соответствующие задним рогам серого вещества спинного мозга), соматически-двигательные (соответствующие передним рогам) и вегетативные (соответствующие боковым рогам). Последние можно разделить на висцерально-чувствительные и висцерально-двигательные, из которых висцерально-двигательные иннервируют не только гладкую мускулатуру, но и поперечнополосатые мышцы висцерального происхождения (висцеральные мышцы). Учитывая, что висцеральные поперечнополосатые мышцы приобрели черты соматических мускулов, все ядра головных нервов, имеющих отношение к поперечнополосатым мышцам, независимо от их происхождения, лучше обозначать как соматически-двигательные.

В результате в составе головных нервов имеются те же компоненты, что и в спинномозговых нервах.

Афферентные:

1. Соматически-чувствительные волокна, идущие от органов, воспринимающих физические раздражения (давление, температуру, звук и свет), т. е. от кожи, органов слуха и зрения, - II, V, VIII.

2. Висцерально-чувствительные, идущие от органов восприятия химического раздражения (растворенными или взвешенными в окружающей среде или во внутренних полостях частицами различных веществ), т. е. от нервных окончаний в органах пищеварения и других внутренностях, от специальных органов глотки, ротовой (органы вкуса) и носовой (органы обоняния) полостей, - I, V, VII, IX, X.

Эфферентные:

3. Соматически-двигательные волокна, иннервирующие поперечнополосатую мускулатуру, а именно: париетальные мышцы, происшедшие из головных миотомов, глазные мышцы (III, IV, VI), и подъязычную мускулатуру (XII), а также вторично сместившиеся в состав переднего отдела пищеварительного тракта мышцы скелетного (соматического) типа - так называемые мышцы висцерального (жаберного) аппарата, ставшие у млеко питающих и человека жевательными, мимическими и т. п. (V, VII, IX, X, XI).

4. Висцерально-двигательные волокна, иннервирующие висцеральную мускулатуру, т. е. гладкую мускулатуру сосудов и внутренностей (органы пищеварения и дыхания), мышцу сердца, а также различного рода железы (секреторные волокна), - VII, IX, X.

В составе двигательных нервов к тем же органам проходят симпатические волокна, идущие из соответствующих симпатических узлов.

Из 12 пар головных нервов соматически-чувствительным является VIII нерв, соматически-двигательными-III, IV, VI, XI, XII. Остальные нервы (V, VII, IX, X) являются смешанными.

Обонятельный нерв, который можно назвать висцерально-чувствительным, и зрительный - соматически-чувствительным, занимают особое положение, о чем уже говорилось.

Малое число соматически-двигательных нервов по сравнению с остальными находится в связи с редукцией миотомов головы, дающих начало лишь глазным мышцам. Развитие смешанных нервов, содержащих висцеральные компоненты, связано с эволюцией передней части кишечной трубки (хватательной и дыхательной), в области которой развивается висцеральный аппарат со сложной чувствующей областью и значительной мускулатурой.

Для лучшего понимания головных нервов приводим таблицу, показывающую взаимоотношения сомитов головы, корешков головных нервов и висцеральных дуг:

Обычно головные нервы описывают по номерам от I до XII. Но если быть верным историческому принципу, то их надо рассматривать в обратном порядке, соответствующем развитию различных отделов головного мозга. В таком порядке будем излагать их и мы (в таком порядке они излагаются и в некоторых учебниках невропатологии, например: Е. К- Сепп, М. Б. Цукер и Е. В. Шмидт, 1950).

Нервы, развившиеся путем слияния спинномозговых нервов

К этой группе относится один нерв - n. hypoglossus.

XII. N. Hypoglossus

N. hypoglossus, подъязычный нерв, - есть результат слияния 3-4 спинномозговых (затылочных) сегментарных нервов, существующих у животных самостоятельно и иннервирующих подъязычную мускулатуру. Соответственно обособлению из нее мышц языка эти нервы (затылочные и передние спинномозговые) у высших позвоночных и человека сливаются вместе, образуя как бы переходную группу от спинномозговых нервов к головным. Этим объясняется положение ядра нерва не только в головном мозгу, но и в спинном, положение самого нерва в переднелатеральной борозде продолговатого мозга вблизи спинного мозга и выход его многими корешковыми нитями (10-15), а также связь с передними ветвями I и II шейных нервов в виде ansa cervicalis (см. рис. 272; рис. 320).

Рис. 320. Схема начала ветвления и связей подъязычного нерва. 1 - fossa rhomboidea; 2 - canalis (nervi) hypoglossi; 3 - соединительные ветви подъязычного нерва с верхним симпатическим шейным узлом и с нижним узлом блуждающего нерва; 4 - n. hypoglossus; 5, 6 - ветви подъязычного нерва к мышцам языка; 7 - ветви к m. geniohyoideus; 8 - os hyoideum; 9 - ветвь к щитоподъязычной мышце; 10 - ветви к грудино-подъязычной мышце; 11 - ветви к грудино-щитовидной мышце; 12 - ветвь к лопаточно-подъязычной мышце; 13 - внутренняя яремная вена; 14 - нижний корешок шейного сплетения к подъязычному нерву; 15 - верхний корешок подъязычного нерва; 16 - внутренняя яремная вена; 17 - внутренняя сонная артерия; 18 - nn. cervicales 1, 2, 19 - nucleus n. hypoglossi

Подъязычный нерв, являясь мышечным, содержит эфферентные (двигательные) волокна к мышцам языка и афферентные (проприоцептивные) волокна от рецепторов этих мышц. В нем проходят также симпатические волокна от верхнего шейного симпатического узла. Он имеет связи с n. lingualis (эти связи подробно изучены Р. А. Бардиной), с нижним узлом n. vagi, с I и II шейными нервами.

Единственное соматически-двигательное ядро нерва, заложенное в продолговатом мозгу, в области trigonum n. hypoglossi ромбовидной ямки спускается через продолговатый мозг, доходя до I-II шейного сегмента; оно входит в систему сетевидной формации. Появляясь на основании мозга между пирамидой и оливой несколькими корешками, нерв затем проходит через одноименный канал затылочной кости, canalis (nervi) hypoglossi, спускается по латеральной стороне a. carotis interna, проходит под задним брюшком m. digastricus и идет в виде дуги, выпуклой книзу, по латеральной поверхности m. hypoglossus. Здесь дуга подъязычного нерва ограничивает сверху треугольник Пирогова.

При высоком расположении дуги подъязычного нерва треугольник Пирогова имеет большую площадь и наоборот (В. В. Каверина). У переднего края m. hypoglossus подъязычный нерв распадается на свои конечные ветви, которые входят в мускулатуру языка. Часть волокон подъязычного нерва идет в составе ветвей лицевого нерва к круговой мышце рта, почему при поражении ядра нерва несколько страдает и функция этой мышцы (Ф. А. Поемный и Е. n. Семенова, 1960).

Одна из ветвей нерва, radix superior, спускается вниз, соединяется с radix inferior шейного сплетения и образует вместе с ним шейную петлю - ansa cervicalis (рис. 321). От последней иннервируются мышцы, расположенные ниже подъязычной кости, и m. geniohyoideus. Radix superior подъязычного нерва состоит целиком из волокон I и II шейных нервов, присоединившихся к нему из шейного сплетения. Эту морфологическую связь подъязычного нерва с шейным сплетением можно объяснить развитием нерва, а также тем, что мышцы языка при акте глотания функционально тесно связаны с мышцами шеи, действующими на подъязычную кость и щитовидный хрящ.

Рис. 321. Схема связей подъязычного нерва с шейными спинномозговыми нервами. 1 - ветви к m. rectus capitis anterior и к m. longus capitis; 2 - пучок волокон из с₁ в составе radix superior n. hypoglossi; 3 - n. hypoglossus; 4 - ветвь к m. geniohyoideus; 5 - ветвь к m. thyreohyoideus; 6 - radix superior n. hypoglossi; 7 - rami musculares; 8 - radix inferior шейного сплетения в составе шейной петли

Нервы висцеральных дуг

К этой группе относятся V, VII, IX и X головные нервы, которые как гомологи задних корешков спинномозговых нервов снабжены лежащими вне мозга нервными узлами с находящимися в них ложноуниполярными клетками. Эти нервы развиваются в связи с задним (ромбовидным) мозгом. Наряду с чувствительными волокнами они содержат в себе и двигательные, иннервирующие мускулатуру висцерального (жаберного) аппарата, и являются нервами висцеральных дуг.

Типичный висцеральный нерв у рыб, обслуживающий висцеральную (жаберную) дугу, обычно состоит из наджаберного узла, ganglion epibranchidle (branchiae, греч. - жабры), преджаберной ветви, ramus pretrematicus, состоящей из чувствительных волокон, и зажаберной ветви, ramus posttremdticus, содержащей и чувствительные, и двигательные волокна. Чувствительные волокна обеих ветвей являются отростками нейронов, лежащих в наджаберном узле, а двигательные проходят мимо узла, как в спинномозговом нерве. Эти характерные черты строения типичного висцерального нерва и будут проявляться более или менее отчетливо в строении указанных нервов. В этой группе будут описаны также XI пара, n. accessorius, который является отщеплением X нерва, и VIII пара, n. vestibulocochlearis. Последний является обособившимся в процессе развития от лицевого нерва, афферентным нервом и поэтому, хотя он и не относится к нервам висцеральных дуг, данные о нем будут изложены после VII пары.

V. N. trigeminus

N. trigeminus, тройничный нерв, развивается в связи с первой висцеральной дугой (мандибулярной) и является смешанным. Чувствительными своими волокнами он снабжает кожу лица и передней части головы, гранича сзади с областью распространения в коже задних ветвей шейных нервов и ветвей шейного сплетения. Кожные ветви (задние) II шейного нерва заходят на территорию тройничного нерва, вследствие чего возникает пограничная зона смешанной иннервации шириной в 1-2 поперечных пальца. Тройничный нерв также является проводником чувствительности от рецепторов слизистых оболочек рта, носа, уха и конъюнктивы глаза, кроме тех отделов их, которые являются специфическими рецепторами органов чувств (иннервируемых из I, И, VII, VIII и IX пар) (см. рис. 272; рис. 322).

Рис. 322. Схема тройничного нерва. 1 - ganglion trigeminale; 2 - первая ветвь n. trigemini; 3 - вторая ветвь n. trigemini; 4 - третья ветвь n. trigemini; 5 - дно IV желудочка; 6 - n. lingualis; 7 - ветви к жевательной мускулатуре

В качестве нерва первой висцеральной дуги n. trigeminus иннервирует развившиеся из нее жевательные мышцы и мышцы дна рта и содержит исходящие от их рецепторов афферентные (проприоцептивные) волокна, заканчивающиеся в nucleus tractus mesencephalici n. trigemini.

В составе ветвей нерва проходят, кроме того, секреторные (вегетативные) волокна к железам, находящимся в области лицевых полостей.

Поскольку тройничный нерв является смешанным, он имеет четыре ядра, из которых два чувствительных и одно двигательное заложены в заднем мозгу, а одно чувствительное (проприоцептивное) - в среднем мозгу. Отростки клеток, заложенных в двигательном ядре (nucleus motorius), выходят из моста на линии, отделяющей мост от средней ножки мозжечка и соединяющей место выхода nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), образуя двигательный корешок нерва, radix motoria. Рядом с ним в вещество мозга входит чувствительный корешок, radix sensoria. Оба корешка составляют ствол тройничного нерва, который по выходе из мозга проникает под твердую оболочку для средней черепной ямы и ложится на верхнюю поверхность пирамиды височной кости у ее верхушки, там, где находится impressio trigemini. Здесь твердая оболочка, раздваиваясь, образует для него небольшую полость, cdvum trigemindle. В этой полости чувствительный корешок имеет большой полулунный, или гассеров, узел, ganglion trigemindle (s. semilunare Gasseri). Центральные отростки клеток этого узла составляют radix sensoria и идут к чувствительным ядрам: nucleus sensorius principalis n. trigemini, nucleus tractus spinalis n. trigemini и nucleus tractus mesencephalici n. trigemini, а периферические идут в составе трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла.

Ветви эти следующие: первая, или глазничная, n. ophthalmicus, вторая, или верхнечелюстная, n. maxillaris, и третья, или нижнечелюстная, n. mandibularis. Двигательный корешок тройничного нерва, не принимающий участия в образовании узла, проходит свободно под последним и затем присоединяется к третьей ветви. Тройничный нерв человека является результатом слияния двух нервов животных: 1) n. ophthalmicus profundus, или n. trigeminus 1, и 2) n. maxillomandibularis, или n. trigeminus II. Следы этого слияния бывают заметны и в ganglion trigeminale нерва, который часто бывает двойным. Соответственно этому ramus ophthalmicus есть бывший n. ophthalmicus profundus, а две остальные ветви составляют n. maxillomandibularis, который, являясь нервом первой висцеральной дуги, имеет строение типичного висцерального нерва (с. 556): ganglion trigeminale его гомологичен наджаберному узлу, ramus maxillaris - преджаберной ветви, a ramus mandibularis - зажаберной ветви. Этим объясняется, что ramus mandibularis является смешанной ветвью, а его radix motoria минует узел нерва.

Каждая из трех ветвей тройничного нерва посылает тонкую веточку к твердой мозговой оболочке.

В области разветвлений каждой из трех ветвей n. trigeminus находится еще несколько небольших нервных узелков, относящихся к вегетативной нервной системе, но описываемых обыкновенно при тройничном нерве. Эти вегетативные (парасимпатические) узлы образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза по путям ветвей тройничного нерва, чем и объясняется сохранившаяся на всю жизнь связь с ними, а именно: с n. ophthalmicus - ganglion ciliare, en. maxillaris - g. pterygopalatinum, с n. mandibularis - g. oticum и с n. lingualis (из третьей ветви) - g. submandibular.

Первая ветвь тройничного нерва (рис. 323). N. ophthalmicus выходит из полости черепа в глазницу через fissura orbitalis superior, но перед вступлением в нее еще делится на три ветви: n. frontalis, n. lacrimalis и n. nasociliaris.

Рис. 323. Нервы глазницы (сверху). 1 - m. levator palpebrae superioris; 2 - glandula lacrimalis; 3 - m. rectus oculi superior; 4 - n. lacrimalis; 5 - m. rectus oculi lateralis; 6 - fossa cranii media; 7 - m. temporalis; 8 - m. pterygoideus lateralis: 9 - n. mandibulars; 10 - n. accessorius; 11 - n. vagus; 12 - n. glossopharyngeus; 13 - p. cochlearis VIII пары; 14 - p. vestibularis VIII пары; 15 - n. facialis; 16, 18 - n. abducens; 17 - n. trigeminus; 19 -ganglion trigeminale; 20 - n. oculomotorius; 21 - a. carotis interna; 22 - n. maxillaris; 23 - n. opticus; 24 - n. ophtalmicus; 25 - n. trochlearis; 26 - m. obliquus; oculi superior; 27 - lamina cribrosa; 28 - n. nasociliaris; 29 - crista galli; 30 - n. supraorbitalis; 31 - n. frontalis; 32 - trochlea; 33 - sinus frontalis

1. N. frontalis, лобный нерв, направляется прямо кпереди под крышей глазницы через incisura (или foramen) supraorbital в кожу лба, нося здесь название n. supraorbital, давая по пути ветви в кожу верхнего века и медиального угла глаза.

2. N. lacrimalis, слезный нерв, идет к слезной железе и, пройдя через нее, оканчивается в коже и конъюнктиве латерального угла глаза. До входа в слезную железу n. lacrimalis соединяется с n. zygomaticus (от второй ветви тройничного нерва). Через этот "анастомоз" n. lacrimalis получает секреторные волокна для слезной железы и снабжает ее также чувствительными волокнами.

3. N. nasociliaris иннервирует переднюю часть носовой полости (nn. ethmoiddles anterior et posterior), глазное яблоко (nn. cilidres longi), кожу медиального угла глаза, конъюнктиву и слезный мешок (n. infratrochledris). От него отходит также соединительная ветвь к ganglion ciliare.

N. ophthalmicus осуществляет чувствительную (проприоцептивную) иннервацию глазных мышц при помощи связей с III, IV и VI нервами.

Ganglion ciliare - ресничный узел, в форме продолговатого комочка около 1,5 мм длиной, лежит в задней части глазницы на боковой стороне зрительного нерва. В этом узле, относящемся к вегетативной нервной системе, прерываются парасимпатические волокна, идущие из ядра Якубовича в составе n. oculomotorius к гладким мышцам глаза. От переднего конца узла отходят 3-6 nn. ciliares breves, которые прободают склеру глазного яблока в окружности зрительного нерва и идут внутрь глаза. Через эти нервы проходят (после перерыва их в узле) указанные парасимпатические волокна к m. sphincter pupillae и m. ciliaris.

Вторая ветвь тройничного нерва (рис. 324). N. maxillaris выходит из полости черепа через foramen rotundum в крылонёбную ямку; отсюда его непосредственным продолжением является n. infraorbitalis, идущий через fissura orbitalis inferior в sulcus и canalis infraorbital на нижней стенке глазницы и затем выходящий через foramen infraorbitale на лицо^*, где он распадается на пучок ветвей. Ветви эти, соединяясь отчасти с ветвями n. facialis, иннервируют кожу нижнего века, боковой поверхности носа и верхней губы.

Рис. 324. N. maxillaris (вторая ветвь n. trigemini). 1 - r. dentalis sup.; 2 - n. zygomaticus; 3 - n. maxillaris; 4 - n. canalis pterygoidei; 5 - n. ophtalmicus; 6 - n. trigeminus; 7 - n. mandibulars; 8 - chorda tympani; 9 - g. oticum; 10 - веточки g. pterygopalatinum к n. maxillaris; 11 - n. massetericus; 12 - n. alveolaris inf.; 13 - n. lingualis; 14 - g. pterygopalatinum; 15 - n. infraorbitalis

^* (Поэтому при обезболивании области иннервации n. infraorbitalis (верхние зубы) вставляют иглу шприца в foramen infraorbitale.)

От n. maxillaris и его продолжения, n. infraorbitalis, отходят, кроме того, следующие ветви:

1. N. zygomaticus - к коже щеки и передней части височной области.

2. Nn. alveolares superiores в толще maxilla образуют сплетение, plexus dentalis superior, от которого отходят rami dentales superiores к верхним зубам и rami gingivales superiores к деснам.

3. Nn. pterygopalatini - соединяют n. maxillaris с ganglion pterygopalatinum.

Ganglion pterygopalatinum - крылонёбный узел, расположен в крыло-нёбной ямке медиально и книзу от n. maxillaris. В узле, относящемся к вегетативной нервной системе, прерываются парасимпатические волокна, идущие из вегетативного ядра n. intermedius к слезной железе и железам слизистой носа и нёба в составе самого нерва и далее в виде n. petrosus major (ветвь лицевого нерва).

Ganglion pterygopalatinum отдает следующие (секреторные) ветви (рис. 325):

Рис. 325. Обонятельный нерв, крылонёбный узел, ветви тройничного нерва. 1 - meatus nasi inferior; 2, 4, 7 - conchae nasales inf., med. et sup.; 3 - meatus nasi medius; 5 - bu bus olfactorius; 6 - nn. olfactorii; 8 - sinus sphenoidalis; 9 - n. opticus; 10, 23 - a. carotis int.; 11 - n. oculomotorius; 12 - g. pterygopalatinum; 13 - n. opthalmicus; 14 - n. maxillaris; 15 - g. trigeminale; 16 - n. canalis pterygoidei; 17 - n. trigeminus; 18 - n. petrosus major; 19 - n. petrosus profundus; 20 и 31 - n. facialis; 21 - VIII пара головных нервов; 22 - pl. sympathies вокруг a. carotis int.; 24 - n. lingualis; 25 - n. alveolaris inf.; 26 - chorda tympani; 27 - a. meningea media; 28 - a. maxillaris; 29 - proc. styloideus; 30 - proc. mastoideus; 32 - gl. parotis; 33 - lamina perpendicularis ossis palatini; 34 - m. pterygoideus med.; 35 - nn. palatini; 36 - palatum molle; 37 - palatum durum; 38 - labium superius

1) rami nasales posteriores идут через foramen sphenopalatinum к железам слизистой носа; наиболее крупная из них, n. nasopalatinus, проходит через canalis incisivus к железам слизистой твердого нёба; 2) nn. palatini спускаются по canalis palatinus major и, выходя через foramina palatina majus et minor" иннервируют железы слизистой оболочки твердого и мягкого нёба.

В составе нервов, отходящих от крылонёбного узла, проходят, кроме секреторных волокон, еще чувствительные (от II ветви тройничного нерва) и симпатические волокна. Таким образом, волокна n. intermedius (парасимпатической части лицевого нерва), проходящие по n petrosus major, через крылонёбный узел иннервируют железы носовой полости и нёба, а также слезную железу. Последний путь идет из крылонёбного узла через nn. pterygopalatini в n. zygomaticus, а из него через анастомоз в n. lacrimalis.

Третья ветвь тройничного нерва (рис. 326). N. mandibuldris имеет в своем составе, кроме чувствительного, весь двигательный корешок тройничного нерва, идущий из упомянутого двигательного ядра, nucleus motorius, к мускулатуре, возникшей из челюстной дуги, а потому иннервирует мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти, кожу, ее покрывающую, и другие производные челюстной дуги. По выходе из черепа через foramen ovale он делится на две группы ветвей.

Рис. 326. Третья ветвь n. trigemini (n. mandibularis). 1 - n. maxillaris; 2 - n. alveolaris sup.; 3, 4 - n. infraorbitalis; 5 - n. buccalis; 6 - m. buccinator; 7, 10 - n. alveolaris inf.; 8 - m. masseter; 9 - n. lingualis; 11 - m. pterygoideus lateralis; 12 - n. massetericus; 13 - n. facialis; 14 - n. auriculotemporal; 15 - m. temporalis

А. Мышечные ветви:

К соименным мышцам: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini, n. mylohyoideus; последний отходит от n. alveolaris inferior, ветви n. mandibularis и иннервирует также переднее брюшко m. digastricus.

Б. Чувствительные ветви:

1. N. buccalis к слизистой оболочке щеки.

2. N. lingualis ложится под слизистую оболочку дна полости рта. Отдав n. sublingualis к слизистой оболочке дна рта, он иннервирует слизистую спинки языка на протяжении ее передних двух третей. В том месте, где n. lingualis проходит между обеими крыловидными мышцами, к нему присоединяется выходящая из fissura petrotympanica тонкая веточка лицевого нерва - chorda tympani. В ней проходят исходящие из nucleus salivatorius superior n. intermedii парасимпатические секреторные волокна для подъязычной и подчелюстной слюнных желез. Она несет также в своем составе вкусовые волокна от передних двух третей языка. Волокна же самого n. lingualis, распространяющиеся в языке, являются проводниками общей чувствительности (осязания, боли, температурной чувствительности).

3. N. alveolaris inferior через foramen mandibulae вместе с одноименной артерией уходит в канал нижней челюсти, где дает ветви ко всем нижним зубам, предварительно образовав сплетение, plexus dentalis inferior. У переднего конца canalis mandibulae n. alveolaris inferior дает толстую ветвь, n. mentdlis, которая выходит из foramen mentale и распространяется в коже подбородка и нижней губы. N. alveolaris inferior - чувствительный нерв с небольшой примесью двигательных волокон, которые выходят из него у foramen mandibulae в составе n. mylohyoideus (см. выше).

4. N. auriculotemporalis проникает в верхнюю часть околоушной железы и идет в височную область, сопровождая a. temporalis superficialis. Дает секреторные ветви к околоушной слюнной железе (о происхождении их см. ниже), а также чувствительные ветви к височно-нижнечелюстному суставу, к коже передней части ушной раковины, наружного слухового прохода и к коже виска.

В области третьей ветви тройничного нерва имеются два узелка, относящихся к вегетативной системе, через посредство которых происходит главным образом иннервация слюнных желез. Один из них - ganglion oticum, ушной узел, представляет небольшое кругловатое тело, расположенное под foramen ovale на медиальной стороне n. mandibularis. К нему приходят парасимпатические секреторные волокна в составе n. petrosus minor, являющегося продолжением n. tympanicus, происходящего из языкоглоточного нерва. Волокна эти прерываются в узле и идут к околоушной железе через посредство n. auriculotemporalis, с которым ganglion oticum находится в соединении. Другой узелок, ganglion submandibulare, подчелюстной узел, располагается у переднего края m. pterygoideus medialis, поверх подчелюстной слюнной железы, под n. lingualis. Узел связан ветвями с n. lingualis. Через посредство этих ветвей идут к узлу и оканчиваются в нем волокна chorda tympani; продолжением их служат исходящие из ganglion submandibulare волокна, иннервирующие подчелюстную и подъязычную слюнные железы.

VII. N. facialis

N. facialis, лицевой нерв, является смешанным нервом; в качестве нерва второй висцеральной дуги иннервирует развившиеся из нее мышцы - все мимические и часть подъязычных и содержит исходящие из его двигательного ядра эфферентные (двигательные) волокна к этим мышцам и исходящие от рецепторов последних афферентные (проприоцептивные) волокна. В его составе проходят также вкусовые (афферентные) и секреторные (эфферентные) волокна, принадлежащие так называемому промежуточному нерву, n. intermedius (см. ниже) (рис. 327).

Рис. 327. Схема лицевого нерва. 1 - дно IV желудочка; 2 - nucleus n. facialis; 3 - foramen stylomastoideum; 4 - m. auricularis post.; 5 - venter occipitalis; 6 - venter posterior m. digastrici; 7 - m. stylohyoideus; 8 - ветви n. facialis к мимической мускулатуре и к m. platysma; 9 - m. depressor anguli oris; 10 - m. mentalis; 11 - m. depressor labii inf.; 12 - m. buccinator; 13 - m. orbicularis oris; 14 - m. levator labii sup.; 15 - m. levator anguli oris; 16 - m. zygomaticus; 17 - m. orbicularis oculi; 18 - m. corrugator supercilii; 19 - venter frontalis m. epicranius; 20 - chorda tympani; 21 - n. lingualis; 22 - g. pterygopalatinum; 23 - g. trigeminale; 24 - a. carotis int.; 25 - n. intermedius; 26 - n. facialis; 27 - n. vestibulocochlearis

Соответственно компонентам, составляющим его, n. facialis имеет три ядра, заложенных в мосту: двигательное - nucleus (motorius) nervi facialis, чувствительное - nucleus trdctus solitdrii, и секреторное - nucleus salivatorius superior. Последние два ядра принадлежат nervus intermedins.

N. facialis выходит на поверхность мозга сбоку по заднему краю моста, на linea trigeminofacialis, рядом с n. vestibulocochlearis. Затем он вместе с последним нервом проникает в porus acusticus internus и вступает в лицевой канал (canalis facialis). В канале нерв вначале идет горизонтально, направляясь кнаружи; затем в области hiatus он поворачивает под прямым углом назад и, продолжая лежать горизонтально, проходит по внутренней стенке барабанной полости в верхней ее части. Миновав пределы барабанной полости, нерв снова делает изгиб и спускается вертикально вниз, выходя из черепа через foramen stylomastoideum. В том месте, где нерв, поворачивая назад, образует угол (колено, geniculum), чувствительная (вкусовая) часть его образует небольшой нервный узелок, ganglion geniculi (узел колена). По выходе из foramen stylomastoideum лицевой нерв вступает в толщу околоушной железы и разделяется на свои конечные ветви. На пути в одноименном канале височной кости n. facialis дает следующие ветви (рис. 328):

Рис. 328. Отношение нервов и сосудов к височной кости (схема). 1 - n. stapedius; 2 - chorda tympani; 3 - pl. tympanicus; 4 - r. commuriicans n. facialis с plexus tympanicus; 5 - g. geniculi; 6 - n. facialis; 7 - n. intermedius; 8 - VIII пара головных нервов; 9, 19 - r. communicans со сплетением вокруг a. meningea media; 10 - n. petrosus major; 11 - n. caroticotympanicus; 12 - n. petrosus minor; 13 - plexus sympathicus a. carotis int.; 14 - n. petrosus profundus; 15 - n. canalis pterygoidei; 16 - nn. pterygopalatine, 17 - n. rnaxillaris; 18 - g. pterygopalatinum; 20 - pl. sympathicus a. meningeae mediae; 21 - g. oticum; 22 - ветви от g. oticum к n. auriculotemporalis; 23 - r. communicans между g. oticum и chorda tympani; 24 - n. massetericus; 25 - n. mandibularis; 26 - n. lingualis; 27 - n. alveolaris inf.; 28 - n. auriculotemporalis; 29 - n. tympanicus; 30 - n. glossopharyngeus; 31 - n. vagus (g. superius); 32 - r. auricularis n. vagi; 33 - r. communicans n. facialis с r. auricularis n. vagi; 34 - ветвь n. facialis к m. stylohyoideus; 35 - ветвь n. facialis к venter posterior m. digastrici; 36 - n. auricularis post.; 37 - proc. mastoideus

1. N. petrosus major (секреторный нерв) берет начало в области колена и выходит через hiatus canalis n. petrosi majoris; затем он направляется по одноименной бороздке на передней поверхности пирамиды височной кости, sulcus n. petrosi majoris, проходит в canalis pterygoideus вместе с симпатическим нервом, n. petrosus profundus, образуя с ним общий n. canalis pterygoidei, и достигает ganglion pterygopalatinum. Нерв прерывается в узле и в виде rami nasales poster lores и nn. palatini идет к железам слизистой носа и нёба; часть волокон в составе n. zygomaticus (из n. maxillaris) через связи с n. lacrimalis достигает слезной железы.

2. N. stapedius (мышечный) иннервирует m. stapedius.

3. Chorda tympani (смешанная ветвь), отделившись от лицевого нерва в нижней части лицевого канала, проникает в барабанную полость, ложится там на медиальную поверхность барабанной перепонки, а затем уходит через fissura petrotympanica. Выйдя из щели наружу, она спускается вниз и кпереди и присоединяется к n. lingualis.

Чувствительная (вкусовая) часть chordae tympani (периферические отростки клеток, лежащих в ganglion geniculi) идет в составе n. lingualis к слизистой оболочке языка, снабжая вкусовыми волокнами две передние трети его. Секреторная часть подходит к ganglion submandibular и после перерыва в нем снабжает секреторными волокнами подчелюстную и подъязычную слюнные железы.

После выхода из foramen stylomastoideum от n. facialis отходят следующие мышечные ветви:

1. N. auricularis posterior снабжает m. auricularis posterior и venter occipitalis m. epicranius.

2. Ramus digastricus снабжает заднее брюшко m. digastricus u m. stylohyoideus.

3. Многочисленные ветви к мимической мускулатуре лица образуют в околоушной железе сплетение, plexus parotideus. Ветви эти имеют в общем радиарное направление сзади наперед и, выходя из железы, идут на лицо и верхнюю часть шеи, широко анастомозируя с подкожными ветвями тройничного нерва. В них различают:

а) rami temporales - к mm. auriculares anterior et superior, venter frontalis m. epicranius и m. orbicularis oculi;

б) rami zygomatici - к m. orbicularis oculi и m. zygomaticus;

в) rami buccales - к мышцам в окружности рта и носа;

г) ramus marginalis mandibulae - ветвь, идущая по краю нижней челюсти к мышцам подбородка и нижней губы;

д) ramus colli, которая спускается на шею и иннервирует m. platysma (рис. 329).

Рис. 329. Иннервация кожи головы и мимической мускулатуры. 1 - ветвь n. frontalis; 2 - n. supraorbitalis; 3 - ветви n. auriculotemporalis; 4 - r. zygomaticus n. facialis; 5 - n. auriculotemporalis; 6, 7 - rr. buccales n. faciales; 8 - n. infraorbitalis; 9 - r. marginalis mandibular 10 - n. mentalis; 11 - n. transversa colli; 12 - r. colli n. facialis; 13 - n. auricularis magnus; 14 - r. anastomoticus n. facialis с pl. cervicalis; 15 - n. facialis; 16 - n. auricularis post.; 17 - n. occipitalis minor; 18 - n. occipitalis major

N. intermedins, промежуточный нерв, является смешанным нервом. Он содержит афферентные (вкусовые) волокна, идущие к его чувствительному ядру (nucleus tractus solitarii) и эфферентные (секреторные, парасимпатические), исходящие из его вегетативного (секреторного) ядра (nucleus salivatorius superior). N. intermedius выходит из мозга тонким стволиком между n. facialis и n. vestibulocochlearis; пройдя некоторое расстояние между обоими этими нервами, он присоединяется к лицевому нерву, становится его составной частью, отчего n. intermedius называют portio intermedia n. facialis. Далее он переходит в chorda tympani и n. petrosus major. Чувствительные его волокна возникают из отростков ложных униполярных клеток ganglion geniculi. Центральные отростки этих клеток идут в составе n. intermedius в мозг, где оканчиваются в nucleus tractus solitarii. Периферические отростки клеток проходят в chorda tympani, проводя вкусовую чувствительность от передней части языка и мягкого нёба. Секреторные парасимпатические волокна от n. intermedius начинаются в nucleus salivatorius superior и направляются по chorda tympani к подъязычной и подчелюстной железам (через посредство ganglion submandibular) и по n. petrosus major через ganglion pterygopalatinum к железам слизистой оболочки носовой полости и нёба, и к слезной железе. Последняя получает свои секреторные волокна из n. intermedius через n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum и анастомоз второй ветви тройничного нерва с n. lacrimalis (рис. 330).

Рис 330. Схема тройничного, лицевого (промежуточного) и языкоглоточного нервов и их связи с узлами. 1 - n trigeminus; 2 - ganglion trigeminale; 3 - n. ophthalmicus; 4 - n. maxillaris; 5 - n. mandibularis; 6 - ganglion ciliare; 7 - ganglion oticum; 8 - ganglion submandibulare; 9 - n. oculomotorius; 10 - ganglion pterygopalatinum; 11 - n. facialis; 12 - n. glossopharyngeus; 13 - gl. lacrimalis; 14 - n. auriculotemporal; 15 - gl. sublingualis; 16 - gl. submandibulars; 17 - lingua

Таким образом, можно сказать, что от n. intermedius иннервируются все железы полостей лица, за исключением glandula parotis, получающей свои секреторные волокна от n. glossopharingeus.

VIII. N. vestibulocochlearis

N. vestibulocochledris (s. statoacusticus, BNA), обособившийся от лицевого нерва афферентный нерв, содержит соматически-чувствительные волокна, идущие от органа слуха и равновесия. Он состоит из двух частей - pars vestibularis и pars cochlearis, которые по своим функциям различны: pars vertibularis является проводником импульсов от статического аппарата, заложенного в преддверии (vestibulum) и полукружных каналах лабиринта внутреннего уха, a pars cochlearis проводит слуховые импульсы от находящегося в улитке (cochlea) кортиева органа, воспринимающего звуковые раздражения.

Поскольку эти части чувствительные, каждая из них снабжена собственным нервным узлом, содержащим биполярные нервные клетки. Узел pars vestibularis, называемый ganglion vestibularet лежит на дне внутреннего слухового прохода, а узел pars cochlearis - ganglion spirdle - помещается в улитке.

Периферические отростки биполярных клеток узлов оканчиваются в воспринимающих приборах вышеуказанных отделов лабиринта, о чем подробно будет сказано в главе об органах чувств (см. "Орган слуха и равновесия"). Центральные же их отростки, выйдя из внутреннего уха через porus acusticus internus, направляются в составе соответствующих частей нерва к мозгу; они вступают в него сбоку от лицевого нерва, достигая своих ядер: pars vestibularis - четырех и pars cochlearis - двух ядер.

IX. N. glossopharyngeus

N. glossopharyngeus, языкоглоточный нерв (рис. 331), нерв третьей висцеральной дуги, в процессе развития отделился от X пары нервов, n. vagus. Он содержит в себе три рода волокон: 1) афферентные (чувствительные), идущие от рецепторов глотки, барабанной полости, слизистой оболочки языка (задней трети), миндалин и нёбных дужек; 2) эфферентные (двигательные), иннервирующие одну из мышц глотки (m. stylopharyngeus); 3) эфферентные (секреторные), парасимпатические, для glandula parotis. Соответственно своим компонентам он имеет три ядра: nucleus tractus solitarii, к которому приходят центральные отростки клеток 2 афферентных узлов - ganglion superius et inferius (см. ниже). Вегетативное (секреторное), парасимпатическое ядро, nucleus salivatorius inferior (нижнее слюноотделительное ядро), состоит из клеток, рассеянных в formatio reticularis около третьего ядра, двигательного, общего с n. vagus nucleus ambiguus (см. рис. 283). N. glossopharyngeus выходит своими корешками из продолговатого мозга позади оливы, над n. vagus, и вместе с последним покидает череп через foramen jugulare. В пределах последнего чувствительная часть нерва образует узел, ganglion superius, и по выходе из отверстия - другой узел, ganglion inferius, лежащий на нижней поверхности пирамиды височной кости. Нерв спускается вниз, сначала между v. jugularis interna и a. carotis interna, а затем огибает сзади m. stylopharyngeus и по латеральной стороне этой мышцы подходит пологой дугой к корню языка, где он делится на свои конечные ветви (рис. 332).

Рис. 331. Схема языкоглоточного нерва. 1 - n. facialis; 2 - n. tympanicus; 3 - ganglion inferius n. IX; 4 - n. glossopharyngeus; 5 - ganglion oticum; 6 - ganglion pterygopalatinum; 7 - ganglion trigeminale; 8 - n. petrosus minor; 9 - n. petrosus major

Рис. 332. Нервы языка. 1 - n. hypoglossus; 2 - n. lingualis; 3 - g. submandibulare; 4 - n. glossopharyngeal 5 - glandula sublingualis; 6 - glandula submandibulars

Ветви языкоглоточного нерва:

1. N. tympanicus отходит от ganglion inferius и проникает в барабанную полость (cavum tympani), где образует сплетение, plexus tympanicus, к которому подходят ветви и от симпатического сплетения внутренней сонной артерии. Это сплетение иннервирует слизистую оболочку барабанной полости и слуховой трубы. По выходе из барабанной полости через верхнюю стенку в виде n. petrosus minor нерв проходит в одноименной бороздке, sulcus n. petrosi minoris, no передней поверхности пирамиды височной кости и достигает ganglion oticum. Через этот нерв приносятся к ganglion oticum исходящие из nucleus salivatorius inferior парасимпатические секреторные волокна для околоушной железы. После перерыва в узле секреторные волокна подходят к железе в составе n. auriculotemporalis от третьей ветви тройничного нерва.

2. Ramus m. stylopharyngei к одноименной мышце.

3. Rami tonsillares к слизистой оболочке нёбных миндалин и дужек.

4. Rami pharyngei к глоточному сплетению (plexus pharyngeus).

5. Rami Hnguales (рис. 333), конечные ветви языкоглоточного нерва к слизистой задней трети языка, снабжающие её чувствительными волокнами, среди которых проходят и вкусовые волокна к papillae vallatae.

Рис. 333. Схема областей чувствительной иннервации языка (чувствительные поля). Впереди пограничной борозды (1) - сосочки, окруженные валиком (2), и зона позади них (3) - область иннервации n. glossopharyngeus; передняя часть языка (4) - область иннервации n. lingualis; no краям языка (5) - область иннервации n. glossopharyngeus; у корня языка (6) - область иннервации языка ветвью верхнего гортанного нерва (n. laryngeus superior)

6. R. sinus carotid - чувствительный нерв к sinus caroticus (glomus caroticum), детально описанный А. А. Смирновым (см. рис. 197).

X. N. vagus

N. vagus, блуждающий нерв (см. рис. 272; рис. 334, 335), развившийся из 4-й и последующих висцеральных дуг, называется так вследствие обширности его распространения. Это самый длинный из головных нервов. Своими ветвями блуждающий нерв снабжает дыхательные органы, значительную часть пищеварительного тракта (до colon sigmoideum), а также дает ветви к сердцу, которое получает от него волокна, замедляющие сердцебиение. N. vagus содержит в себе троякого рода волокна:

Рис. 334. Блуждающий и языкоглоточный нервы, шейная часть симпатического ствола. 1 - rr. cardiaci inf. n. vagi; 2 - n. laryngeus inf.; 3 - rr. cardiaci sup.; 4 - pl. pharyngeus; 5 - n. hypoglossus; 6 - n. laryngeus sup.; 7 - n. lingualis; 8 - rr. pharyngei n. vagi: 9 - n. glossopharyngeus; 10, 11 - ветви n. accessorii; 12, 15, 17, 19 - II, III, IV, V шейные спинномозговые нервы; 13 - g. cervicale sup.; 14, 16 - n. vagus; 18 - n. phrenicus; 20 - g. cervicale med.; 21 - pl. brachialis; 22 - g. cervicale inf.; 23, 24, 26, 28 - II, III, IV, V грудные узлы truncus sympathicus; 25 - n. laryngeus recurrens; 27 - pl. pulmonalis

Рис. 335. Схема блуждающего и добавочного нервов. 1 - r. communicans n. vagi с n. facialis; 2 - n. glossopharyngeus; 3 - n. accessorius; 4 - r. communicans с n. hypoglossus; 5 - r. communicans с tr. sympathicus; 6 - lingua; 7 - os hyoideum; 8 - larynx; 9 - trachea; 10 - n. laryngeus recurrens dexter; 11 - n. laryngeus recurrens sinister; 12 - n. vagus sinister; 13 - aorta; 14 - pulmo; 15 - cor; 16 - diaphragma; 17 - gaster; 18 - hepar; 19 - g. semilunare dexter; 20 - g. cardiacus; 21 - pulmo dexter; 22 - esophagus; 23 - разветвления n. laryngeus inf. в мышцах гортани; 24 - n. laryngeus sup.; 25 - m. trapezius; 26 - m. sternocleidomastoideus; 27 - n. accessorius, проходящий через foramen jugulare; 28 - ядра n. vagi и n. accessorii; 29 - ядро n. vagi; 30 - n. facialis

1. Афферентные (чувствительные) волокна, идущие от рецепторов названных внутренностей и сосудов, а также от некоторой части твердой мозговой оболочки и наружного слухового прохода с ушной раковиной к чувствительному ядру, nucleus tractus solitdrii (о ядрах n. vagus).

2. Эфферентные (двигательные) волокна для поперечнополосатых мышц глотки, мягкого нёба и гортани и исходящие от рецепторов этих мышц афферентные (проприоцептивные) волокна. Эти мышцы получают волокна от двигательного ядра (nucleus amblguus).

3. Эфферентные (парасимпатические) волокна, исходящие из вегетативного ядра (nucleus dorsdlis n. vagi). Они идут к поперечнополосатой мускулатуре сердца (замедляют сердцебиение) и к гладкой мускулатуре сосудов (расширяют сосуды). Кроме того, в состав сердечных ветвей блуждающего нерва входит так называемый n. depressor, который служит чувствительным нервом для самого сердца и начальной части аорты и заведует рефлекторным регулированием кровяного давления. Парасимпатические волокна иннервируют также трахею и легкие (суживают бронхи), пищевод, желудок и кишечник до colon sigmoideum (усиливают перистальтику), заложенные в названных органах железы и железы брюшной полости - печень, pancreas (секреторные волокна), почки.

Парасимпатическая часть блуждающего нерва очень велика, вследствие чего он по преимуществу является вегетативным нервом, весьма важным для жизненных функций организма. По данным Б. А. Дол го-Сабурова, блуждающий нерв представляет сложную систему, состоящую не только из нервных проводников разнородного происхождения, но и содержащую внутриствольные нервные узелки.

Волокна всех видов, связанные с тремя главными ядрами блуждающего нерва, выходят из продолговатого мозга в его sulcus lateralis posterior, ниже языкоглоточного нерва, 10-15 корешками, которые образуют толстый ствол нерва, покидающий вместе с языкоглоточным и добавочным нервами полость черепа через foramen jugulare. В яремном отверстии чувствительная часть нерва образует небольшой узел, ganglion superius, а по выходе из отверстия - другое ганглиозное утолщение веретенообразной формы, ganglion inferius. Тот и другой узел содержит ложные униполярные клетки, периферические отростки которых входят в состав чувствительных ветвей, идущих к названным узлам от рецепторов внутренностей и сосудов (ganglion inferius) и наружного слухового прохода (ganglion superius), а центральные группируются в одиночный пучок, который заканчивается в чувствительном ядре, nucleus tractus solitarii.

По выходе из полости черепа ствол блуждающего нерва спускается вниз на шею позади сосудов в желобке, сначала между v. jugularis interna и a. carotis interna, а ниже - между той же веной и a. carotis communis, причем он лежит в одном влагалище с названными сосудами. Далее блуждающий нерв проникает через верхнее отверстие грудной клетки в грудную полость, где правый его ствол располагается спереди a. subclavia, а левый на передней стороне дуги аорты. Спускаясь вниз, оба блуждающих нерва обходят сзади на той и другой сторонах корень легкого и сопровождают пищевод, образуя сплетения на его стенках, причем левый нерв проходит по передней стороне, а правый по задней. Вместе с пищеводом оба блуждающих нерва проникают через hiatus esophageus диафрагмы в брюшную полость, где образуют сплетения на стенках желудка. Стволы блуждающих нервов в утробном периоде располагаются симметрично по бокам пищевода. После поворота желудка слева направо левый vagus перемещается вперед, а правый назад, вследствие чего на передней поверхности разветвляется левый vagus, а на задней - правый. От n. vagus отходят следующие ветви:

A. В головной части (между началом нерва и ganglion inferius):

1. Ramus meningeus - к твердой оболочке задней черепной ямки.

2. Ramus auricularis - к задней стенке наружного слухового прохода и части кожи ушной раковины. Это единственная кожная веточка из головных нервов, не относящихся к n. trigeminus.

Б. В шейной части:

1. Rami pharyngei вместе с ветвями n. glossopharyngeus и tr. sympathicus образуют сплетение, plexus pharyngeus. От глоточных ветвей блуждающего нерва снабжаются констрикторы глотки, мышцы нёбных дужек и мягкого нёба (за исключением m. tensor veli palatini). Глоточное сплетение дает еще чувствительные волокна к слизистой оболочке глотки.

2. N. laryngeus superior снабжает чувствительными волокнами слизистую гортани выше голосовой щели, часть корня языка и надгортанника и двигательными - часть мышц гортани и нижний констриктор глотки.

3. Rami cardiaci superiores часто выходят из n. laryngeus superior, вступают в сердечное сплетение. В составе ветвей проходит n. depressor.

B. В грудной части:

1. N. laryngeus recurrens, возвратный гортанный нерв, отходит в том месте, где n. vagus лежит спереди дуги аорты (слева) или подключичной артерии (справа). На правой стороне этот нерв огибает снизу и сзади a. subclavia, а на левой также снизу и сзади дугу аорты и затем поднимается кверху в желобке между пищеводом и трахеей, давая им многочисленные ветви, rami esophagei et rami trachedles. Конец нерва, носящий название n. laryngeus inferior, иннервирует часть мышц гортани, слизистую оболочку ее ниже голосовых связок, участок слизистой оболочки корня языка около надгортанника, а также трахею, глотку и пищевод, щитовидную и вилочковую железы, лимфатические узлы шеи, сердце и средостение.

2. Ramus cardiacus inferior берет начало от n. laryngeus recurrens и грудной части n. vagus и идет к сердечному сплетению.

3. Rami bronchiales et tracheales вместе с ветвями симпатического ствола образуют на стенках бронхов сплетение, plexus pulmonalis. За счет ветвей этого сплетения иннервируется гладкая мускулатура и железы трахеи и бронхов, а кроме того, оно содержит в себе и чувствительные волокна для трахеи, бронхов и легких.

4. Rami esophagei идут к стенке пищевода.

Г. В брюшной части:

Сплетения блуждающих нервов, идущие по пищеводу, продолжаются на желудок, образуя выраженные стволы, trunci vagales (передний и задний). Каждый truncus vagalis представляет собой комплекс нервных проводников не только парасимпатической, но также симпатической и афферентной анимальной нервной систем и содержит волокна обоих блуждающих нервов.

Продолжение левого блуждающего нерва, спускающегося с передней стороны пищевода на переднюю стенку желудка, образует сплетение, plexus gastricus anterior, расположенное в основном вдоль малой кривизны, от которого отходят перемешивающиеся с симпатическими ветвями rami gastrici anteridres к стенке желудка (к мышцам, железам и слизистой оболочке). Некоторые веточки через малый сальник направляются к печени. Правый n. vagus на задней стенке желудка в области малой кривизны образует также сплетение, plexus gastricus posterior, дающее rami gastrici posteridres; кроме того, большая часть его волокон в виде rami celiaci идет по тракту a. gastrica sinistra к ganglion celiacum, а отсюда по ветвям сосудов вместе с симпатическими сплетениями к печени, селезенке, поджелудочной железе, почкам, тонкой и толстой кишкам до colon sigmoideum. В случаях одностороннего или частичного повреждения X нерва нарушения касаются главным образом его анимальных функций. Расстройства висцеральной иннервации могут быть сравнительно нерезко выражены. Это объясняется, во-первых, тем, что в иннервации внутренностей имеются зоны перекрытия, а во-вторых, тем, что в стволе блуждающего нерва на периферии имеются нервные клетки - вегетативные нейроны, играющие роль в автоматической регуляции функций внутренностей (Ф. А. Поемный и Е. П. Семенова).

XI. N. accessorius

N. accessortus, добавочный нерв (см. рис. 272, 335), развивается в связи с последними висцеральными дугами, мышечный, содержит эфферентные (двигательные) и афферентные (проприоцептивные) волокна и имеет два двигательных ядра , заложенных в продолговатом и спинном мозгу. Соответственно ядрам в нем различают церебральную и спинальную части. Церебральная часть выходит из продолговатого мозга тотчас ниже n. vagus. Спинальная часть добавочного нерва формируется между передними и задними корешками спинномозговых нервов (С₂-С₅) и отчасти из передних корешков трех верхних шейных нервов (В. В. Каверина, 1963), поднимается в виде нервного стволика вверх и присоединяется к церебральной части. Поскольку n. accessorius является отщепившейся частью блуждающего нерва, он и выходит с ним из полости черепа через foramen jugulare, иннервирует m. trapezius и отделившийся от него m. sternocleidomastoideus. Церебральная порция добавочного нерва в составе n. recurrens laryngeus идет для иннервации мышц гортани.

Спинальная порция добавочного нерва принимает участие в двигательной иннервации глотки, достигая ее мышц в составе блуждающего нерва, от которого добавочный нерв отщепился неполностью.

Общность и близость добавочного и языкоглоточного нервов с блуждающим объясняется тем, что IX, X и XI пары головных нервов составляют одну группу жаберных нервов - группу вагуса, из которой выделился IX нерв и отщепился XI.

Нервы, развивающиеся в связи с головными миотомами

К этой группе относятся III, IV и VI пары головных нервов, соответствующие передним корешкам спинномозговых нервов, возникшие в связи со средним мозгом, в котором и заложены их ядра. Ядро VI пары вторично сместилось из среднего мозга в область ромбовидной ямки. Эти нервы являются двигательными корешками головных миотомов, поэтому они иннервируют мышцы глазного яблока, развившиеся из этих миотомов.

III. N. oculomotorius

N. oculomotorius, глазодвигательный нерв, по развитию двигательный корешок первого предушного миотома, является мышечным нервом. Содержит: 1) идущие из его двигательного ядра эфферентные (двигательные) волокна к большинству наружных мышц глазного яблока; 2) идущие от nucleus accessorius (Якубовича) парасимпатические волокна к внутренним глазным мышцам (m. sphincter pupillaeet m. ciliaris (см. рис. 272). N. oculomotorius выходит из мозга по медиальному краю ножки мозга, а затем идет до fissura orbitalis superior, через которую входит в глазницу. Вступая в глазницу, делится на две ветви.

1. Верхнюю ветвь, ramus superior, к m. rectus superior, и m. levator palpebrae superioris.

2. Нижнюю ветвь, ramus inferior, к m. rectus inferior, m. rectus medialis и m. obliquus inferior. От нижней ветви отходит к ganglion ciliare корешок нерва, radix oculomotoria, несущий парасимпатические волокна для m. sphincter pupillae и m. ciliaris.

IV. N. trochlearis

N. trochledris, блоковый нерв, по развитию двигательный корешок второго предушного миотома, является мышечным нервом и содержит идущие от его соматически-двигательного ядра эфферентные (двигательные) волокна к верхней косой мышце глаза. Выйдя с дорсальной стороны верхнего мозгового паруса, огибает латерально ножку мозга и через fissura orbitalis superior входит в глазницу; оканчивается в m. obliquus superior (см. рис. 272).

VI. N. abducens

N. abducens, отводящий нерв, двигательный корешок третьего предушного миотома, является мышечным нервом и содержит идущие из его соматически-двигательного ядра, заложенного в мосту, эфферентные (двигательные) волокна к наружной прямой мышце глаза. Выходит из мозга у заднего края моста, проходит через fissura orbitalis superior в глазницу и вступает в m. rectus lateralis (см. рис. 272).

Афферентные (проприоцептивные) волокна для наружных глазных мышц, соответствующие эфферентным волокнам III, IV и VI нервов, идут в составе первой ветви V нерва, n. ophthalmicus.

Многие авторы допускают наличие афферентных (проприоцептивных) волокон во всех трех двигательных нервах глазного яблока.

Нервы - производные мозга

К этой группе относятся nn. olfactorii и n. opticus, которые вырастают из мозга и потому считаются ложными нервами (см. рис. 272).

I. Nn. olfactorii

Nn. olfactorii, обонятельные нервы, развиваются из обонятельного мозга, возникшего в связи с рецептором обоняния. Они содержат висцерально-чувствительные волокна, идущие от органов восприятия химического раздражения. Поскольку нервы являются выростами переднего мозга, они не имеют узла, а представляют собой совокупность тонких нервных нитей, fila olfactoria, числом 15-20, которые являются центральными отростками обонятельных клеток, залегающих в regio olfactoria слизистой оболочки носовой полости. Fila olfactoria проходят через отверстия lamina cribrosa в верхней стенке носовой полости и затем оканчиваются в bulbus olfactorius, продолжающуюся в tractus et trigonum olfactorium. О дальнейшем ходе обонятельного пути см. проводящие пути обоняния.

II. N. opticus

N. opticus, зрительный нерв, в процессе эмбриогенеза вырастает как ножка глазного бокала из промежуточного мозга, а в процессе филогенеза, по Е. К. Сеппу, связан со средним мозгом, возникающим в связи с рецептором света, чем и объясняются его прочные связи с этими отделами головного мозга. Он является проводником световых ощущений и содержит соматически-чувствительные волокна. Как производное мозга он не имеет узла, так же как и I пара головных нервов, а входящие в его состав афферентные волокна составляют продолжение нейритов мультиполярных нервных клеток сетчатой оболочки глаза. Отойдя от задней периферии глазного яблока, n. opticus покидает глазницу через canalis opticus и, войдя в полость черепа вместе с таким же нервом другой стороны, образует перекрест, chlasma opticum, лежащий в sulcus chiasmatis клиновидной кости (перекрест неполный, перекрещиваются лишь медиальные волокна нерва). Продолжением зрительного пути за хиазмой служит tractus opticus, оканчивающийся в corpus geniculatum laterale, pulvinar thalami и в верхнем бугорке четверохолмия (подробно см. "Орган зрения"). По последним данным (Ю. В. Бирючков, 1963), между обеими сетчатками имеется связь посредством нервного пучка, идущего через передний угол перекреста. Эта связь аналогична комиссуральным связям мозговых полушарий. Наличие указанной связи объясняет тот факт, что при повреждениях или заболеваниях одного глаза имеются выпадения поля зрения и в другом глазу.

Топография ядер головных нервов, места входа их в мозг или выхода из него и из полости черепа представлены в табл. 3.

Таблица 3. Головные нервы