Частная миология

Мышцы спины

Мышцы спины многочисленны: главную часть их образует аутохтонная мускулатура, возникшая из дорсальных отделов миотомов туловища, на которую наслаиваются мышцы, переместившиеся на спину с головы (висцеральные) и с верхней конечности (трункопетальные), вследствие чего они располагаются в два слоя - поверхностный и глубокий.

А. Поверхностные мышцы. 1. Мышцы, прикрепляющиеся на плечевом поясе и плече: а) трапециевидная мышца, жаберного происхождения: переместилась на туловище с головы и потому иннервируется XI головным нервом; б) широчайшая мышца спины, трункопетальная: переместилась на туловище с верхней конечности и потому иннервируется из плечевого сплетения; в) m. levator scapulae и m. rhomboideus - трункофугальные: переместились с туловища на плечевой пояс, иннервируются от коротких ветвей плечевого сплетения.

2. Мышцы, прикрепляющиеся на ребрах: mm. serratus posteriores superior et inferior; обе эти мышцы - производные вентральной мускулатуры туловища, сместившиеся кзади. Иннервация их происходит от передних ветвей спинномозговых нервов, nn. intercostales.

Б. Глубокие мышцы. В процессе филогенеза мышцы, обслуживающие осевой скелет, возникают, как и скелет, первыми, поэтому и в онтогенезе человека они появляются раньше всего и лежат глубже, сохраняя примитивное метамерное строение. По своему происхождению они делятся следующим образом:

1. Аутохтонные мышцы, возникшие из дорсальных отделов миотомов, иннервируемые поэтому задними ветвями спинномозговых нервов.

2. Глубокие мышцы вентрального происхождения, иннервируемые поэтому передними ветвями спинномозговых нервов.

Поверхностные мышцы спины

I. Мышцы, прикрепляющиеся на плечевом поясе и плече, располагаются в два слоя, из которых самый поверхностный состоит из двух широких мышц: трапециевидной и широчайшей мышцы спины.

1. М. trapezius, трапециевидная мышца. Она занимает верхнюю часть спины вплоть до затылка и имеет треугольную форму. Обе трапециевидные мышцы, взятые вместе, образуют фигуру трапеции, отчего и происходит название мышцы. Мышца начинается от остистых отростков всех грудных позвонков, от lig. nuchae и от linea nuchae superior затылочной кости. Верхние волокна мышцы спускаются и прикрепляются к акромиальному концу ключицы, средние идут горизонтально к acromion, а нижние поднимаются вверх и латерально к spina scapulae.

Функция^*. Верхние волокна мышцы поднимают кверху плечевой пояс, причем лопатка поворачивается своим нижним углом в латеральную сторону, как это бывает, например, при поднятии руки выше горизонтальной линии. Нижние волокна опускают лопатку книзу. При сокращении всех волокон мышца тянет плечевой пояс кзади и к середине, причем обе лопатки сближаются между собой, если это действие происходит на обеих сторонах. (Инн. n. XI и C_III-IV).

^* (Функция мыши дана на основании данных электромиографии.)

2. М. latissimus dorsi, широчайшая мышца спины, занимает всю нижнюю часть спины, подходя своей верхней частью под нижний конец трапециевидной мышцы. Она берет начало от остистых отростков послед них четырех (а иногда пяти и шести) грудных, всех поясничных и крестцовых позвонков, а также от задней части гребня подвздошной кости и, наконец, четырьмя зубцами от четырех нижних ребер. Эти зубцы чередуются с задними зубцами наружной косой мышцы живота. От мест своего начала волокна широчайшей мышцы спины идут кверху и латерально в сходящемся направлении и прикрепляются к crista tuberculi minoris. В начальной своей части, в поясничной области, широчайшие мышцы спины обеих сторон образуют обширный апоневроз, сращенный с fascia thoracolumbaris.

Функция. Оттягивание руки кзади и книзу вместе с поворотом ее кнутри, как это, например, делается при вынимании дирижером платка из заднего кармана фрака. Действуя через посредство плечевой кости, она передвигает в том же направлении и плечевой пояс. Вследствие своего прикрепления к ребрам мышца при фиксированных руках может расширять грудную клетку, содействуя вдыханию, а также подтягивать туловище к рукам, например при упражнениях на турнике или трапеции. Благодаря подтягиванию туловища обезьяны перебрасывают тело с ветки на ветку (передвижение с помощью рук - брахиация), чем объясняется мощное развитие широчайшей мышцы у обезьяны и значительное сохранение ее (как отголосок филогенеза) у человека. (Инн. C_V-VIII. N. thoracodorsalis).

3. M. rhomboideus, ромбовидная мышца, лежит под m. trapezius, имея форму ромбической пластинки. Начинается от остистых отростков двух нижних шейных и четырех верхних грудных позвонков и прикрепляется к медиальному краю лопатки книзу от spina scapulae.

Функция. При сокращении ромбовидная мышца притягивает лопатку к позвоночнику и кверху. Являясь антагонистом m. serratus anterior, она вместе с ней фиксирует медиальный край лопатки к грудной клетке. (Инн. C_IV-V. N. dorsalis scapulae).

4. M. levator scapulae, мышца, поднимающая лопатку. Начинается от поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков, идет вниз и латерально и прикрепляется к верхнему углу лопатки.

Функция видна из названия. (Инн. C_IV-V. N. dorsalis scapulae). II. Мышцы, прикрепляющиеся на ребрах, залегают в третьем слое поверхностных мышц спины в форме двух тонких пластинок:

1. M. serratus posterior superior, задняя верхняя зубчатая мышца лежит под ромбовидной мышцей, начинается от остистых отростков двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков, направляется вниз латерально и оканчивается на II-V ребрах.

Функция. Поднимает ребра (Инн. Th_I-IV, Nn. intercostales).

2. М. serratus posterior inferior, задняя нижняя зубчатая мышца, идет от остистых отростков нижних грудных и верхних поясничных позвонков в обратном направлении к IX-XII ребрам.

Функция. Опускает нижние ребра (Инн. Th_IX-XII, Nn. intercostales).

Глубокие мышцы спины

Аутохтонные мышцы спины

Они образуют на каждой стороне по два продольных мышечных тракта - латеральный и медиальный, которые лежат в желобках между остистыми и поперечными отростками и углами ребер. В глубоких своих частях, ближайших к скелету, они состоят из коротких мышц, расположенных по сегментам между отдельными позвонками (медиальный тракт); более поверхностно лежат длинные мышцы (латеральный тракт). В задней шейной области, кроме того, поверх обоих трактов залегает m. splenius. Все эти мышцы имеют единое происхождение из спинной мускулатуры, состоящей у амфибий из ряда миомеров, но, начиная с рептилий, только часть спинных мышц сохраняет метамерное строение, связывая отдельные позвонки (мышцы медиального тракта), часть же соединяется между собой для образования длинных мышц (латеральный тракт).

Рис. 70. Глубокие мышцы спины (полусхематично). 1 - m. longissimus; 2 - m. spinalis thoracis; 3 - m. iliocostalis thoracis; 4 - m. iliocostalis cervicis; 5 - m. spinalis cervicis; 6 - m. longissimus capitis; 7 - m. rectus capitis posterior minor; 8 - m. rectus capitis posterior major; 9 - m. obliquus capitis superior; 10 - m. obliquus capitis inferior; 11 - mm. intertransversarii; 12 - mm. interspinales; 13 - mm. intertransversarii mediales lumborum

М. splenius capitis etcervicis, ременный мускул, начинается от остистых отростков пяти нижних шейных и шести верхних грудных позвонков; головная часть мышцы, m. splenius capitis, прикрепляется к linea nuchae superior и к сосцевидному отростку, а шейная часть, m. splenius cervicis - к поперечным отросткам II-III шейных позвонков.

Функция. При сокращении одной мышцы голова поворачивается в сторону сокращения, а при двустороннем сокращении мышцы нагибают назад голову и шею.

Латеральный тракт. Характерным для него является прикрепление мышц к поперечным отросткам позвонков и ребрам или их рудиментам.

1. М. erector spinae, выпрямитель позвоночника (spina, лат. - позвоночник), начинается от крестца, остистых отростков поясничных позвонков, crista iliaca и fascia thoracolumbalis. Отсюда мышца протягивается до затылка и делится на 3 части соответственно прикреплению:

а) к ребрам - m. iliocostalis, подвздошно-реберный мускул (латеральная часть m. erector spinae);

б) к поперечным отросткам - m. longissimus, длиннейший мускул (средняя часть m. erector spinae) и processus mastoideus (головной отдел);

в) к остистым отросткам - m. spinalis, остистый мускул (медиальная часть m. erector spinae).

2. К латеральному тракту относятся также отдельные пучки, заложенные между поперечными отростками двух соседних позвонков; они выражены в наиболее подвижных отделах позвоночника - в шейном (mm. intertransversarii posteriores cevricis) и поясничном (mm. intertransversarii mediates lumborum).

Медиальный тракт. Мышцы этого тракта лежат под латеральным и состоят из отдельных пучков, направляющихся косо от поперечных отростков нижележащих позвонков к остистым отросткам вышележащих, отчего и получают общее название m. transversospindlis. Чем поверхностнее мышцы, тем круче и длиннее ход их волокон и тем через большее число позвонков они перебрасываются. Соответственно этому различают: поверхностный слой, m. semispinalis, полуостистая мышца, ее пучки перекидываются через 5-6 позвонков; средний слой, mm. multffidi, многораздельные мышцы, их пучки перекидываются через 3-4 позвонка, и глубокий слой, mm. rotatores, вращатели, они переходят через один позвонок или к соседнему. К медиальному тракту относятся также мышечные пучки, расположенные между остистыми отростками смежных позвонков, - mm. interspinales, межостистые мускулы, которые выражены только в наиболее подвижных отделах позвоночника - в шейном и поясничном.

В наиболее подвижном месте позвоночника, в суставе его с затылочной костью, m. transversospinalis достигает особого развития; он здесь состоит из 4 парных мышц - двух косых и двух прямых, которые располагаются под m. semispinalis et m. longissimus.

Косые мышцы делятся на верхнюю и нижнюю. Верхняя, m. oblfquus capitis superior, идет от поперечного отростка атланта к linea nuchae inferior. Нижняя, m. obliquus capitis inferior, идет от остистого отростка II шейного позвонка к поперечному отростку I шейного (рис. 71). Прямые мышцы разделяются на большую и меньшую. Большая, m. rectus capitis posterior major, идет от остистого отростка II шейного позвонка до linea nuchae inferior. Меньшая, m. rectus capitis posterior minor, идет к той же линии от tuberculum posterius I шейного позвонка. При одностороннем сокращении они участвуют в соответственных поворотах головы, а при двустороннем тянут ее назад.

Функция аутохтонных мышц спины во всей их совокупности состоит в том, что мышцы эти выпрямляют туловище. При сокращении на одной стороне эти же мышцы наклоняют позвоночник и вместе с ним туловище в свою сторону. Косые пучки аутохтонных мышц, rotatores, multifidi, производят вращение позвоночника. Верхние отделы мышц, ближайшие к черепу, участвуют в движениях головы. Глубокие спинные мышцы принимают также участие в дыхательных движениях. Нижняя часть m. iliocostalis опускает ребра, тогда как верхняя часть его их поднимает. Следует отметить, что m. erector spinae сокращается не только при разгибании позвоночника, но он приходит в сокращение и при сгибании туловища для противодействия его запрокидыванию в силу тяжести.

Иннервация - задние ветви спинномозговых нервов, соответственно nn. cervicales, thoracici et lumbales.

Глубокие мышцы спины вентрального происхождения

1. Mm. levatores costdrum, подниматели ребер, мышечные пучки наружных межреберных мышц, смещенные в сторону позвоночника. Они существуют только в грудной области и лежат под m. erector spinae. Вопреки названию действие этих мышц как поднимателей ребер вряд ли значительно; они главным образом участвуют в наклонении позвоночника в боковую сторону. Иннервация от nn. intercostales.

2. К мышцам вентрального происхождения относятся также остатки межреберных мышц в виде мышечных пучков, расположенных между рудиментами. ребер (передними бугорками) шейных позвонков (mm. intertransversdrii anteriores cervicis) и между поперечными отростками поясничных (mm. intertransversarii laterdles lumborum).

Фасции спины

Наружная поверхность m. trapezius и m. latissimus dorsi покрыта тонкой поверхностной фасцией, которая в области заднего отдела шеи представляется более утолщенной (fascia nttchae, затылочная фасция). Кроме этой фасции, на спине имеется еще другая фасция, лежащая глубже и отделяющая аутохтонную мускулатуру спины от поверхностно лежащих мышц (глубокая или собственная фасция спины). Она называется fascia thoracolumbalis. В ней различают два листка: поверхностный, или задний, и глубокий, или передний. Поверхностный листок протягивается от таза до головы; медиально он срастается с остистыми отростками, а латерально переходит на ребра. Глубокий листок fasciae thoracolumbalis начинается от поперечных отростков поясничных позвонков и располагается только лишь на протяжении между XII ребром и гребнем подвздошной кости, к которым он прикрепляется вверху и внизу. Направляясь в латеральную сторону, глубокий листок fasciae thoracolumbalis покрывает переднюю поверхность m. erector spinae и по латеральному краю последнего сливается с поверхностным листком. Таким образом, глубокие аутохнонные мышцы оказываются заложенными в замкнутом костно-фиброзном влагалище, причем начальная часть m. erector spinae - в фиброзном.

Мышцы вентральной стороны туловища

Вентральная мускулатура у низших позвоночных тянется непрерывно по брюшной стороне тела. У высших позвоночных она дифференцируется на 4 области: шейную, грудную, брюшную и хвостовую.

У человека из этих четырех отделов в связи с прямохождением особенно развивается брюшная мускулатура; в хвостовом отделе она редуцирована в связи с редукцией хвоста.

Аутохтонная мускулатура туловища, происходящая из вентральных отростков миотомов, несмотря на различную дифференцировку по отдельным областям, в общем имеет один тип своего устройства. При полном развитии вентральной мускулатуры в ней прежде всего можно различить боковую часть (широкие мышцы), состоящую обыкновенно из трех слоев, и затем переднюю (прямые мышцы), расположенную продольно от таза до головы по бокам срединной соединительнотканной перегородки (белая линия). У человека этот тип наиболее выражен в области живота, где существует хорошо развитая боковая широкая (mm. obliqui et transversus abdominis) и передняя прямая мускулатура (m. rectus abdominis); в грудном отделе передние (прямые) мышцы отсутствуют вследствие развития грудины, тогда как на шее они опять имеются (мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости).

Боковая мускулатура в области живота не имеет сегментации, но в грудной области в ней сохранилась первичная метамерия в ясно выраженной форме благодаря присутствию ребер, располагающихся вдоль myosepta миотомов (mm. intercostales). На шее боковая мускулатура преобразовалась в три лестничные мышцы (mm. scaleni). Как было уже указано раньше, и в прямой мускулатуре сохраняются следы метамерии (сухожильные перемычки). Кроме того, местами участки вентральной мускулатуры смещаются кзади на переднюю поверхность позвоночника (предпозвоночные мышцы) или на его боковую сторону (m. quadratus lumborum) или даже заходят на дорсальную поверхность позвоночника, входя в состав спинной мускулатуры, где они и были уже рассмотрены.

Предпозвоночные мышцы развиты у краниального конца туловища (на шее), подобные же мышцы на каудальном конце у человека пошли на образование мышечного дна таза (m. levator ani et m. coccygeus, описываются в спланхнологии). В состав вентральной мускулатуры входит еще одна своеобразная мышца, существующая только у млекопитающих. Это - диафрагма, производное шейных мышц, спустившаяся вниз к нижнему концу грудной клетки, на границу с брюшной полостью. Наконец, поверх аутохтонной вентральной мускулатуры в некоторых местах располагаются мышцы-пришельцы - дериваты висцеральных дуг и части мышц конечностей.

Мышцы груди

Мышцы груди разделяются на мышцы, начинающиеся на поверхности грудной клетки и идущие от нее к плечевому поясу и верхней конечности, и на собственные (аутохтонные) мышцы грудной клетки, входящие в состав стенок грудной полости.

Кроме этого, мы опишем здесь грудобрюшную преграду (diaphragma), которая ограничивает грудную полость снизу и отделяет ее от брюшной полости. Диафрагма по своему происхождению относится к шее, а поэтому ее иннервация в основном происходит от шейного сплетения (n. phrenicus, C_III-V).

1. Мышцы груди, относящиеся к верхней конечности. 1. М. pectoralis major, большая грудная мышца, начинается от медиальной половины ключицы (pars clavicularis), от передней поверхности грудины и хрящей II-VII ребер (pars sternocostalis) и, наконец, от передней стенки влагалища прямой мышцы живота (pars abdominalis); прикрепляется к crista tuberculi majoris плечевой кости. Латеральный край мышцы прилегает к краю дельтовидной мышцы плеча, отделяясь от нее бороздкой, sulcus deltoideopectordlis, которая расширяется кверху под ключицей, обусловливая здесь небольшую подключичную ямку.

Функция. Приводит руку к туловищу и поворачивает ее внутрь; ключичная часть поднимает руку вперед. При фиксированных верхних конечностях может приподнимать ребра с грудинной и этим содействовать вдыханию. (Инн. C_V-VIII. Nn. pectorales medialis et lateralis).

2. M. pectordlis minor, малая грудная мышца, лежит под большой грудной. Она начинается четырьмя зубцами от II до V ребра, и прикрепляется к processus coracoideus лопатки.

Функция. Оттягивает при своем сокращении лопатку вперед и вниз. При фиксированных руках действует как вдыхательная мышца. (Инн. C_VII-VIII. Nn. pectorales medialis et lateralis).

3. M. subcldvius, подключичная мышца, протягивается между ключицей и I ребром.

Функция. Подкрепляет грудиноключичное сочленение, оттягивая ключицу вниз и медиально. (Инн. C_V-VI. N. subclavius).

4. М. serrdtus anterior, передняя зубчатая мышца, залегает на поверхности грудной клетки в боковой области груди. Мышца начинается обыкновенно 9 зубцами от девяти верхних ребер и прикрепляется к медиальному краю лопатки.

Функция. Вместе с ромбовидной мышцей, прикрепляющейся также к медиальному краю лопатки, образует широкую мышечную петлю, которая охватывает туловище и прижимает к нему лопатку. При сокращении целиком одновременно со спинными мышцами (ромбовидной и трапециевидной) m. serratus anterior устанавливает неподвижно лопатку, оттягивая ее кпереди. Нижний отдел мышцы поворачивает нижний угол лопатки кпереди и латерально, как это бывает при поднимании руки выше горизонтального уровня. Верхние зубцы двигают лопатку вместе с ключицей кпереди, являясь антагонистами средних волокон m. trapezius. (Инн. C_V-VII. N. thoracicus longus).

Из четырех описанных мышц первые две трункопетальные, вторые - трункофугальные.

II. Аутохтонные мышцы груди. 1. Mm. Intercostales externi, наружные межреберные мышцы, выполняют межреберные промежутки от позвоночника до реберных хрящей. Начинаются от нижнего края каждого ребра, идут косо сверху вниз и сзади наперед и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра. Между хрящами ребер мышцы заменены фиброзной пластинкой с таким же направлением волокон, membrdna intercostdlis externa (Инн. Th_I-XI. Nn. intercostales).

2. Mm. Intercostales interni, внутренние межреберные мышцы, лежат под наружными и имеют сравнительно с последними обратное направление волокон, пересекаясь с ними под углом. Начавшись на верхнем крае нижележащего ребра, они идут кверху и вперед и прикрепляются к выше лежащему ребру. В противоположность наружным внутренние межреберные мышцы достигают грудины, располагаясь между реберными хрящами. По направлению кзади mm. intercostales interni доходят только до углов ребер. Вместо них между задними концами ребер находится membrdna intercostdlis interna. (Инн. Th_I-XI. Nn. intercostales).

3. Mm. subcostdles, подреберные мышцы, лежат на внутренней поверхности нижней части грудной клетки в области углов ребер, имеют такое же направление волокон, как у внутренних межреберных мышц, но перекидывающиеся через одно или два ребра. (Инн. Th_VIII-XI. Nn. intercostales).

4. M. transversus thoracis, поперечная мышца груди, также находится на внутренней поверхности грудной клетки, в ее передней области, составляя продолжение поперечной мышцы живота. (Инн. Th_III-VI. Nn. intercostales).

Функция. Mm. intercostales externi производят поднятие ребер и расширение грудной клетки в передне-заднем и поперечном направлениях и вследствие этого являются вдыхательными мышцами, действующими во время обычного спокойного дыхания. При усиленном вдыхании принимают участие и другие мышцы, могущие поднимать ребра кверху (mm. scaleni, m. sternocleidomastoideus, mm. pectorales major et minor и др.), при том условии, чтобы подвижные точки их прикреплений в других местах были фиксированы неподвижно, как это, например, инстинктивно делают больные, страдающие одышкой. Спадение грудной клетки при выдыхании происходит главным образом в силу эластичности легких и самой грудной клетки.

По мнению некоторых, при спокойном выдыхании принимают участие также mm. intercostales interni. При усиленном выдыхании участвуют еще mm. subcostales, m. transversus thoracis и другие мышцы, опускающие ребра (мышцы живота).

Грудобрюшная преграда

Грудобрюшная преграда, diaphragma, представляет плоскую тонкую мышцу, m. phrenicus, куполообразно изогнутую, покрытую сверху и снизу фасциями и серозными оболочками. Мышечные ее волокна, начавшись по всей окружности нижнего отверстия грудной клетки, переходят в сухожильное растяжение, занимающее середину диафрагмы, centrum tendfneum. По месту отхождения волокон в мышечном отделе грудобрюшной преграды различают поясничную, реберную и грудинную части.

Поясничная часть, pars lumbalis, состоит из двух частей (ножек) - правой и левой, crus dextrum et sinistrum.

Обе ножки диафрагмы оставляют между собой и позвоночником треугольный промежуток, hiatus aorticus, через который проходит аорта с лежащим позади нее ductus thoracicus. Край этого отверстия окаймлен сухожильной полоской, благодаря чему сокращение диафрагмы не отражается на просвете аорты. Поднимаясь кверху, ножки диафрагмы сходятся друг с другом впереди аортального отверстия и затем несколько влево и кверху от него снова расходятся, образуя отверстие, hiatus esophdgeus, через которое проходит пищевод и сопровождающие его оба nn. vagi. Hiatus esophageus окаймлено мышечными пучками, играющими роль жома, регулирующего продвижение пищи. Между мышечными пучками каждой из ножек диафрагмы образуются щели, через которые проходят nn. splanchnici, v. azygos (слева v. hemiazygos) и симпатический ствол.

Реберная часть, pars costalis, начинаясь от хрящей VII-XII ребер, восходит в сторону сухожильного центра.

Грудинная часть, pars sternalis, отходит от задней поверхности мечевидного отростка грудины к сухожильному центру. Между pars sternalis и pars costalis вблизи грудины имеется парная треугольная щель, trigonum stemocostale, через которую проникает нижний конец a. thoracica interna (a. epigastrica superior).

Другая парная щель больших размеров, trigonum lumbocostal, находится между pars costalis и pars lumbalis. Щель эта, соответствующая существующему в эмбриональной жизни сообщению между грудной и брюшной полостью, сверху прикрыта плеврой и fascia endothoracica, а снизу - fascia subperitoneal, забрюшинной клетчаткой и брюшиной. Через нее могут проходить так называемые диафрагмальные грыжи.

Несколько кзади и вправо от средней линии в сухожильном центре находится четырехугольное отверстие, foramen venae cdvae, через которое проходит нижняя полая вена. Как было указано, диафрагма имеет куполообразную форму, но высота купола не симметрична на обеих сторонах: правая его часть, подпираемая снизу объемистой печенью, стоит выше, чем левая.

Функция. Диафрагма сокращается при вдыхании, купол ее уплощается, и она становится ниже. Благодаря опущению диафрагмы достигается увеличение грудной полости в вертикальном направлении, что имеет место при вдохе. (Инн. C_III-V. N. phrenicus, VII-XII nn. intercostales, plexus Solaris).

Фасции груди

Передняя поверхность m. pectoralis major покрыта поверхностным листком фасции груди, fascia pectoralis, который медиально переходит в надкостницу грудины, вверху - в надкостницу ключицы и латерально - в fascia deltoidea. У женщин этот листок отделяет мускул от молочной железы. Под m. pectoralis major лежит более выраженный глубокий листок fascia pectoralis, который в области trigonum clavipectorale выделяется под названием fascia clavipectordlis. Расщепляясь и вновь соединяясь, глубокий листок fascia pectoralis окружает m. subclavius и m. pectoralis minor. Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis соединяются между собой в 2 местах: 1) в sulcus deltoideopectoralis и 2) у нижнего края m. pectoralis major, где fascia pectoralis переходит в fascia axillaris. Последняя составляет дно fossa axillaris, подкрыльцовой ямки, по окружности которой распространяется на соседние мышцы, а в середине сильно углубляется вместе с покрывающей ее кожей, отчего и получается видимая снаружи подкрыльцовая ямка. Кроме фасций на поверхности грудной клетки, внутренняя сторона последней выстилается внутригрудной фасцией fascia endothoracica, которая переходит также на диафрагму в форме очень тонкого слоя клетчатки.

Мышцы живота

Мышцы живота занимают промежуток между нижней окружностью грудной клетки и верхним краем таза. Они окружают брюшную полость, образуя ее стенки.

Различают боковые, передние и задние мышцы. Мышцы живота относятся исключительно к аутохтонной вентральной мускулатуре этой области и иннервируются межреберными нервами (V-XII) и верхними ветвями поясничного сплетения.

Боковые мышцы представляют три широких мышечных пласта, лежащих друг на друге, сухожильные растяжения которых, образовав влагалище для m. rectus, соединяются спереди живота по так называемой белой линии, linea alba.

1. M. obliquus externus abdominis, наружная косая мышца живота, - самая поверхностная из всех трех широких мышц живота. Она начинается на боковой поверхности грудной клетки от восьми нижних ребер восемью зубцами, причем волокна идут сверху вниз и снаружи внутрь. Такая широкая площадь начала мышцы и вместе с тем более низкое, каудальное в сравнении с четвероногими расположение ее обусловлены усилением мускулатуры верхней конечности, которая у антропоморфных обезьян служит средством для перебрасывания тела с дерева на дерево (брахиация), а у человека - органом труда. Необходимость большой опоры для мышц верхней конечности вызывает расширение и удлинение грудной клетки и оттеснение каудально прикрепляющихся на ней брюшных мышц - косой и прямой. Волокна наружной косой мышцы представляют как бы продолжение наружных межреберных мышц и идут в таком же направлении косо сверху вниз и сзади наперед. Это объясняется тем, что в процессе филогенеза по мере исчезновения ребер межреберные мышцы срастались между собой и образовали сплошные мышечные пласты. Задние пучки прикрепляются к гребню подвздошной кости. Остальные волокна мышцы переходят в широкий апоневроз, который проходит впереди m. rectus и по средней линии живота, linea alba, переходит в апоневроз другой стороны.

Нижний свободный край апоневроза наружной косой мышцы перекидывается между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum, подворачиваясь внутрь в виде желоба. Этот край, выделяемый искусственно от остальной части сухожильного растяжения, носит название паховой, или пупартовой, связки, lig. inguinale (Pouparti). У приматов паховая связка поддерживает нижнюю стенку живота и паховый канал, а также имеет значение для эрекции (Hobbs, 1962). У человека она выделяется лишь как нижняя стенка пахового канала.

У места медиального прикрепления пупартовой связки ее фиброзные волокна заворачиваются книзу, к гребню лобковой кости, образуя так называемую лакунарную связку, lig. lacunare. Над медиальным отделом пупартовой связки в апоневрозе наружной косой мышцы находится треугольная щель - поверхностное (подкожное) отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Позади заднего края мясистой части m. obliquus externus abdominis, между ним и началом m. latissimi dorsi, образуется небольшой треугольный промежуток, trigonum lumbale, ограниченный снизу гребнем подвздошной кости. Дно этого треугольника состоит из внутренней косой мышцы живота. Наружная поверхность m. obliquus externus abdominis покрыта тонким фасциальным листком, который продолжается на апоневроз мышцы, плотно с ним срастаясь. Поверх этого листка в подчревной области встречается еще fascia superficialis, относящаяся к глубокому слою подкожной ткани: она внизу прирастает к пупартовой связке. (Инн. Th_V-XII и L_I. Nn. intercostales, iliohypogastricus et ilioinguinalis).

2. M. obliquus internus abdominis, внутренняя косая мышца живота, лежит под предыдущей мышцей. Она берет начало сзади от fascia thoracolumbalis, затем от гребня подвздошной кости и от латеральных двух третей пупартовой связки. Направление волокон мышцы в общем восходящее или, вернее, веерообразное. Задние пучки мышцы, восходя кверху, прикрепляются к нижнему краю XII, XI и X ребер. Продолжением их между ребрами служат mm. intercostales interni. Передние пучки мышцы переходят в широкий апоневроз, который по латеральному краю m. rectus расщепляется на два листка, принимающих участие в образовании влагалища названной мышцы (об этом см. ниже). Медиально от m. rectus, по linea abla, апоневроз соединяется с таким же апоневрозом противоположной стороны. М. obliquus internus abdominis со своей наружной и внутренней поверхности покрыт фасциальными пластинками. (Инн. Th_V-VII и L_I. Nn. intercostales X-XII, iliohypogastricus et ilioinguinalis).

3. M. transversus abdominis, поперечная мышца живота, - самая глубокая и тонкая из всех широких брюшных мышц. Она начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер. Выше диафрагмы продолжение ее составляет m. transversus thoracis. Далее книзу и кзади мышца берет начало от глубокого листка fascia thoracolumbalis и, наконец, в самом низу от гребня подвздошной кости и латеральных двух третей пупартовой связки. От этих мест своего начала волокна мышцы идут поперечно кпереди и медиально и переходят в широкий апоневроз, который направляется к linea alba в верхнем своем отделе позади, а в нижнем впереди m. rectus abdominis. У многих млекопитающих эта мышца развита сильнее и может втягивать семенник в полость тела из мошонки. У человека от внутренней косой и поперечной мышц к яичку отходит лишь небольшой мышечный пучок - рудиментарная мышца, поднимающая яичко, m. cremaster. На внутренней своей поверхности, обращенной в брюшную полость, поперечная мышца живота покрыта fascia transversdlis, представляющей участок общей подбрюшинной фасции, fascia subperitonealis. Последняя выстилает всю внутреннюю поверхность брюшных стенок и местами носит отдельные названия соответственно области расположения: fascia transversalis, fascia iliaca, fascia pelvis и т. д. (Инн. Th_V-ХII и L_I. Nn. intercostales - V-XII, iliohypogastricus et ilioinguinalis).

Передние мышцы. M. rectus abdominis, прямая мышца живота, лежит на обеих сторонах сбоку средней линии и состоит из продольных мышечных пучков, идущих в вертикальном направлении. Она начинается от передней поверхности V, VI и VII реберных хрящей и от мечевидного отростка грудины, затем, постепенно суживаясь, направляется вниз и прикрепляется крепким сухожилием к лонной кости на пространстве между симфизом и tuberculum pubicum. Низкое начало прямой мышцы в сравнении с животными, как уже говорилось, обусловлено расширением у антропоморфных обезьян и у человека грудной клетки, ставшей опорой для развившейся мускулатуры верхней конечности в связи с брахиацией (у обезьян) и трудом (у человека). На своем протяжении мышца прерывается идущими поперечно (3-4) сухожильными перемычками, intersectiones tendineae. Перемычки срастаются с передней стенкой влагалища, в котором расположен m. rectus. Intersectiones tendineae представляют следы бывшего сегментарного развития вентральной мускулатуры. Они имеют и функциональное значение: разделяя мышцу на отдельные сегменты, они дают возможность каждому из них сокращаться самостоятельно. (Инн. Th_V-XII и L_I. Nn. intercostales).

2. М. pyramiddlis, пирамидальная мышца, небольшой мышечный треугольник, залегающий под передней стенкой влагалища прямой мышцы над лонным сращением. Она представляет собой рудимент мышцы, которая у однопроходных и сумчатых окружает сумку для ношения детенышей (Инн. Th_XII и L_I. Nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioin-guinalis).

Влагалище прямой мышцы живота (рис. 72, 73).Каждая из прямых мышц заключена во влагалище, vagina m. recti abdominis, образованное сухожильными растяжениями трех широких брюшных мышц. Влагалище это в верхней своей части выше пупка построено таким образом, что апоневроз наружной косой мышцы живота проходит спереди m. rectus, а апоневроз поперечной мышцы - сзади, апоневротическое же растяжение внутренней косой мышцы расщепляется на две пластинки, которые охватывают прямую мышцу спереди и сзади, срастаясь с апоневрозами наружной косой и поперечной мышцы и вместе с ними образуя переднюю и заднюю стенку влагалища. В нижней части на 4-5 см ниже пупка строение влагалища иное: здесь апоневрозы всех трех брюшных мышц проходят спереди прямой мышцы, в составе передней стенки ее влагалища, тогда как задняя стенка влагалища отсутствует, заменяясь здесь fascia transversalis, выстилающей брюшную стенку изнутри. Задняя апоневротическая стенка влагалища оканчивается над этим местом более или менее резким вогнутым книзу краем, называемым linea arcuata. Отсутствие задней стенки влагалища прямой мышцы в нижней ее части, по-видимому находится в связи с наполнением мочевого пузыря, который, поднимаясь над краем лонного сращения, смещается в сторону этого места. Утолщение передней стенки в нижней части связано с вертикальным положением тела человека, при котором нижняя часть брюшной стенки испытывает наибольшее давление.

Рис. 72. Схема горизонтального разреза через влагалище прямой мышцы живота. а - выше пупка; б - ниже пупка; 1 - поперечная фасция живота; 2 - поперечная мышца живота; 3 - внутренняя косая мышца живота; 4 - наружная косая мышца живота; 5 - прямая мышца живота

Рис. 73. Схема мышечных и фасциальных слоев стенки туловища на поперечном разрезе его в поясничной части (из Г. Ф. Иванова). 1 - fascia thoracolurnbalis (задний ее листок); 2 - m. erector spinae; 3 - m. quadratus lumborum; 4 - m. psoas major; 5 - peritoneum; 6 - fascia transversalis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - m. obliquus internus abdominis, 9 - m. obliquus externus abdominis; 10 - m. rectus abdominis; 11 - linea alba; 12 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 13 - задняя стенка влагалища; 14 - corpus vertebrae; 15 - спинной мозг; 16 - m. multifidus

Белая линия живота. Апоневрозы широких мышц живота, сходясь и соединяясь друг с другом по средней линии, образуют между прямыми мышцами сухожильную полосу, так называемую белую линию, linea alba, которая тянется от мечевидного отростка грудины до лонного сращения. В верхней своей части белая линия довольно широка (2-2,5 см на уровне пупка). Внизу же на некотором расстоянии от пупка она быстро суживается, но зато утолщается в передне-заднем направлении. Почти на середине linea alba находится так называемое пупочное кольцо, dnulus umbilicdlis, выполненное рубцовой тканью, соединяющейся с кожей пупка. Светлый цвет линии обусловлен перекрестом сухожильных волокон во фронтальной плоскости (при переходе с одной стороны на другую) и в сагиттальной (с поверхности в глубину), а также бедностью кровеносными сосудами. Этим обстоятельством пользуются хирурги, когда необходимо при операции (например, при кесаревом сечении) широко открыть брюшную полость.

Функция мышц живота. Мышцы живота суживают брюшную полость и оказывают давление на заключенные в ней внутренности, образуя собою так называемый брюшной пресс - prelum abdominale, действие которого проявляется при изгнании наружу содержимого этих органов при актах дефекации, мочеиспускания и родов у женщин, а также при кашле и рвоте. В этом действии принимает участие и диафрагма, которая, сокращаясь при усиленном вдыхании, производит своим уплощением давление сверху вниз на брюшные внутренности, а диафрагма таза создает им опору. Кроме того, благодаря тонусу мышц брюшного пресса внутренности удерживаются в своем положении; в этом случае мышечно-апоневротическая стенка живота играет роль как бы удерживающего брюшного пояса. Далее мышцы живота сгибают позвоночник и туловище кпереди, являясь антагонистами мышц, разгибающих спину. Это производят прямые мышцы, сближая между собою грудную клетку и таз, а также косые при двустороннем сокращении. При одностороннем сокращении мышцы живота вместе с m. erector spinae нагибают туловище набок. Косые мышцы живота принимают участие во вращении позвоночника с грудной клеткой, причем на стороне, куда происходит поворот, сокращается m. obliquus interims abdominis, а на противоположной стороне - m. obliquus externus abdominis. Наконец, мышцы живота участвуют и в дыхательных движениях: прикрепляясь на ребрах, они оттягивают последние книзу, содействуя выдыханию.

Задние мышцы. М. quadrdtus lumborum, квадратная мышца поясницы, четырехугольная мышечная пластинка, лежащая впереди m. erector spinae и отделенная от последнего глубоким листком fascia thoracolumbar. Начавшись от гребешка подвздошной кости и lig. iliolumbale, она идет к XII ребру и к поперечным отросткам I-IV поясничных позвонков (см. рис. 73).

Функция. Квадратная мышца поясницы при одностороннем своем сокращении вместе с другими брюшными мышцами и m. erector spinae наклоняет набок позвоночник с грудной клеткой. При тоническом сокращении на обеих сторонах одновременно с теми же мышцами она удерживает позвоночник в вертикальном положении. Оттягивая XII ребро книзу, может действовать и как выдыхательная мышца. (Инн. Th_XII и L_I-III. Plexus lumbalis).

Паховый канал, candlis ingaindlis (рис. 74, 75), представляет собой щель, через которую проходит семенной канатик, funiculus spermaticus, у мужчин и круглая связка матки у женщин (об этих органах подробнее см. в разделе "Спланхнология"). Он помещается в нижней части брюшной стенки на той и другой стороне живота, тотчас над пупартовой связкой, и идет сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед. Длина его 4,5 см. Образуется он так: к наружным двум третям желоба пупартовой связки прирастают внутренняя косая и поперечная мышцы, на протяжении же медиальной трети связки они этого сращения не имеют и свободно перекидываются через семенной канатик или круглую связку. Таким образом, между нижним краем внутренней косой и поперечной мышцы сверху и медиальным отделом пупартовой связки снизу получается треугольная или овальная щель, в которую вложен один из упомянутых органов. Эта щель и есть так называемый паховый канал. От нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, нависающих над семенным канатиком, к последнему отходит пучок мышечных волокон, сопровождающий канатик в мошонку, m. cremaster (мышца, поднимающая яичко).

Рис. 74. Паховый канал, canalis ingulnalis (вид спереди). Справа - наружная и внутренняя косые мышцы живота разрезаны и отвернуты, видны стенки глубокого (брюшного) кольца пахового канала, anulus profundus (abdominalis), canalis inguinalis. Слева - удален семенной канатик; видно глубокое кольцо пахового канала. 1 - m. rectus abdominis; 2 - vagina m. recti abdominis (lamina anterior разрезана и отвернута); 3 - anulus inguinalis (abdominalis) profundus; 4 - funiculus spermaticus (разрезан); 5 - crus laterale (отвернута); 6 - falx inguinalis; 7 - aponeurosis m. obliqui externi abdominis (апоневроз наружной косой мышцы живота разрезан и отвернут); 8 - crus mediale (отвернута); 9 - funiculus spermaticus; 10 - crus mediale; 11 - m. cremaster; 12 - fascia transversalis; 13 - aponeurosis m. obliqui externi abdominis (разрезан и отвернут); 14 - m. obliquus internus abdominis (разрезан и отвернут); 15 - m. obliquus externus abdominis (разрезан и отвернут); 16 - m. transversus

Рис. 75. Lacuna vasorum и lacuna musculorum, правая паховая область (вид спереди). 1 - spina iliaca anterior superior; 2 - arcus iliopectineus; 3 - fascia lata (отрезана); 4 - lig. inguinale; 5 - anulus femoralis; 6 - lig. lacunare; 7 - anulus inguinalis superficial; 8 - crus mediale; 9 - crus laterale; 10 - tuberculum pubicum; 11 - funiculus spermaticus; 12 - m. pecti-neus (отрезан); 13 - m. cremaster; 14 - ramus inferior ossis pubis; 15 - foramen obturatum; 16 - corpus ossis ischii; 17 - acetabulum; 18 - v. femoralis; 19 - n. femoralis; 20 - a. femoralis; 21 - m. iliopsoas; 22 - lacuna musculorum

Щель пахового канала закрыта спереди апоневрозом наружной косой мышцы живота, переходящим внизу в пупартову связку, а сзади она прикрыта fascia transversalis. Таким образом, в паховом канале можно различить четыре стенки. Передняя стенка образуется апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя - fascia transversalis; верхняя стенка канала представлена нижним краем внутренней косой и поперечной мышц, а нижняя - пупартовой связкой. В передней и задней стенках пахового канала имеется по отверстию, называемому паховым кольцом, поверхностным и глубоким.

Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superficialis (в передней стенке), образовано расхождением волокон апоневроза наружной косой мышцы на две ножки (crura), из которых одна, eras laterdle, прикрепляется к tuberculum pubicum, а другая, crus mediate, - к лонному сращению. Кроме этих двух ножек, описывается еще третья (задняя) ножка поверхностного кольца, lig. reflexum, лежащая уже в самом паховом канале позади семенного канатика. Эта ножка образуется нижними волокнами апоневроза m. obliquus externus abdominis противоположной стороны, которые, пересекая среднюю линию, проходят позади crus mediale и сливаются с волокнами пупартовой связки. Ограниченное crus mediale и crus laterale поверхностное паховое кольцо имеет форму косой треугольной щели. Острый боковой угол щели закругляется дугообразными сухожильными волокнами, fibrae intercrurdles, происходящими за счет фасции, покрывающей m. obliquus externus abdominis. Эта же фасция в виде тонкой пленки спускается с краев поверхностного пахового кольца на семенной канатик, сопровождая последний в мошонку под именем fascia cremasterica.

Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, находится в области задней стенки пахового канала, образованной fascia transversalis, которая от краев кольца продолжается на семенной канатик, образуя оболочку, окружающую его вместе с яичком, fascia spermatica interna. Кроме того, задняя стенка пахового канала подкреплена в своем медиальном отделе сухожильными волокнами, отходящими от апоневротического растяжения m. transversus abdominis и спускающимися по краю прямой мышцы вниз к пупартовой связке. Это так называемый falx inguinalis. Брюшина, покрывающая эту стенку, образует две паховые ямки, fossae inguinales, разделенные друг от друга отвесными складками брюшины, называемыми пупочными. Складки эти следующие: самая латеральная - plica umbilicalis lateralis - образована приподнятием брюшины проходящей под ней a. epigastrica inferior; медиальная - plica umbilicalis medialis - содержит ligamentum umbilicale mediale, т. е. заросшую a. umbilicalis зародыша; срединная - plica umbilicalis mediana - покрывает lig. umbilicale medianum, заросший мочевой ход (urachus) зародыша.

Боковая паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, находящаяся латерально от plica umbilicalis lateralis, как раз соответствует глубокому паховому кольцу; медиальная ямка, fossa inguinalis medialis, лежащая между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis medialis, соответствует наиболее слабому отделу задней стенки пахового канала и помещается как раз против поверхностного пахового кольца. Через описанные ямки могут выпячиваться в паховый канал и выходить наружу паховые грыжи, причем через боковую ямку проходит боковая (наружная) косая грыжа, а через медиальную - медиальная (внутренняя) прямая грыжа. Происхождение пахового канала стоит в связи с так называемым опусканием яичка, descensus testis, и образованием в эмбриональной жизни processus vaginalis брюшины (об этом см. в разделе "Спланхнология").

Мышцы шеи

В состав шейных мышц входят мышцы разного происхождения.

1. Дериваты висцеральных дуг:

а) производные первой висцеральной дуги - m. mylohyoideus, venter anterior m. digastrici. (Инн. n. trigeminus);

б) производные второй висцеральной дуги - m. stylohyoideus, venter posterior m. digastrici, platysma. (Инн. n. facialis);

в) производные жаберных дуг - m. sternocleidomastoideus. (Инн. n. accessorius et plexus cervicalis).

2. Аутохтонные мышцы шеи:

а) передние: m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. thyreohyoideus и m. omohyoideus, а также m. geniohyoideus;

б) боковые: mm. scaleni anterior, medius et posterior;

в) предпозвоночные: m. longus colli, m. longus capitis и m. rectus capitis anterior.

Аутохтонные мышцы шеи представляют остатки вентральной мускулатуры, на распределение которой повлияли два важных обстоятельства: редукция ребер и редукция полости тела. Вследствие этого у человека часть аутохтонных мышц шеи исчезла и сохранились только лестничные, предпозвоночные и m. geniohyoideus. Соответственно развитию они иннервируются передними ветвями шейных спинномозговых нервов.

Что касается мышц, расположенных ниже подъязычной кости, то они связаны с подъязычным аппаратом и иннервируются из ansa cervicalis.

Топографически мышцы шеи разделяются на следующие группы:

1. Поверхностные мышцы (platysma, m. sternocleidomastoideus).

2. Средние мышцы, или мышцы подъязычной кости:

а) мышцы, лежащие выше нее (mm. mylohyoideus, digastricus, stylohyoideus, geniohyoideus);

б) мышцы, лежащие ниже нее (mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus).

3. Глубокие мышцы:

а) боковые, прикрепляющиеся к ребрам (mm. scaleni ant., med. et post.);

б) предпозвоночные (m. longus colli, m. longus capitis, m. rectus capit. ant. et lat.)

Поверхностные мышцы - дериваты висцеральных дуг

1. М. platysma, подкожная мышца шеи (рис. 76), лежит непосредственно под кожей на фасции в виде тонкой пластинки. Она начинается на уровне II ребра от fascia pectoralis et deltoidea, и прикрепляется к краю нижней челюсти и к fascia parotidea et fascia masseterica, частью продолжаясь в мышцы рта. (Инн. n. facialis).

Рис. 76. Мышцы шеи (mm. colli), вид спереди (поверхностные мышцы; переднебоковая группа). 1 - m. platysma; 2 - m. sternocleidomastoideus; 3 - m. digastricus (venter anterior et posterior); 4 - m. omohyoideus (venter superior et inferior); 5 - m. sternohyoideus; 6 - m. mylohyoideus

Функция. Оттягивая кожу шеи, мышца предохраняет от сдавления подкожные вены; кроме того, она может тянуть книзу угол рта, что имеет значение в мимике лица.

2. M. sternocleidomastoideus, грудино-ключично-сосцевидная мышца, лежит тотчас под предыдущей, отделяясь от нее шейной фасцией. Начинается от рукоятки грудины и от грудинного конца ключицы и прикрепляется к сосцевидному отростку и к linea nuchae superior затылочной кости. По своему происхождению мышца представляет отделившуюся часть m. trapezius и поэтому имеет с этой мышцей одну иннервацию (n. accessorius и С_II).

Функция. При одностороннем сокращении мышца производит наклон в свою сторону шейного отдела позвоночника; одновременно происходит поднятие головы с вращением лица в противоположную сторону.

При двустороннем сокращении мышцы удерживают голову в вертикальном положении (головодержатель); поэтому сама мышца и место ее прикрепления (processus mastoideus) наиболее развиты у человека в связи с его прямохождением. При двустороннем сокращении может происходить также сгибание шейного отдела позвоночника вперед с одновременным поднятием лица. При фиксировании головы возможно поднятие грудной клетки при дыхании (вспомогательная мышца вдоха).

Средние мышцы, или мышцы подъязычной кости

Мышцы, лежащие выше подъязычной кости, - дериваты висцеральных дуг (рис. 77) залегают между нижней челюстью и подъязычной костью.

Рис. 77. Мышцы шеи (вид сбоку). 1, 3 - m. digastricus (venter anterior); 2 - m. mylohyoideus; 4 - os hyoideum; 5 - m. thyreohyoideus; 6 - cartilago thyreoidea; 7 - m. omohyoideus (venter superior); 8 - m. sternohyoideus; 9 - m. crycothyreoideus; 10 - glandula thyreoidea; 11 - m. sternocleidomastoideus; 12 - clavicula; 13 - m. trapezius; 14 - m. scalenus anterior; 15 - m. scalenus medius; 16 - m. omohyoideus (venter inferior); 17 - m. scalenus posterior; 18 - m, levator scapulae; 19 - мышцы глотки; 20 - m. splenius capitis; 21 - m. semispinalis; 22 - m. digastricus (venter posterior); 23 - processus styloideus; 24 - m. stylohyoideus; 25 - m. hyoglosus

1. М. mylohyoideus, челюстно-подъязычная мышца, начавшись от linea mylohyoidea нижней челюсти, оканчивается на сухожильном шве, raphe, протягивающемся от внутренней стороны подбородка к телу подъязычной кости по средней линии вдоль границы между обоими mm. mylohyoidei. Задняя часть мышцы прикрепляется к телу подъязычной кости. Обе mm. mylohyoidei, сходясь вместе, образуют мышечное дно рта, diaphragma oris, замыкающее снизу ротовую полость.

2. М. digdstricus, двубрюшная мышца, состоит из двух брюшков, соединенных круглым промежуточным сухожилием. Переднее брюшко, venter anterior, берет начало в fossa digastrica нижней челюсти и направляется назад к подъязычной кости. Заднее брюшко, venter posterior, начинается в incisura mastoidea височной кости и идет к сухожилию, посредством которого оно соединяется с передним брюшком. Промежуточное сухожилие прикрепляется к телу и большому рожку подъязычной кости.

3. М. stylohyoideus, шило-подъязычная мышца, спускается от processus styloideus височной кости к телу подъязычной кости, охватив двумя пучками промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы.

Дериват передней продольной мышцы туловища:

4. M. geniohyoideus, подбородочно-подъязычная мышца, лежит над m. mylohyoideus сбоку от raphe, протягиваясь от spina mentalis нижней челюсти к телу подъязычной кости.

Функция. Все четыре описанные мышцы поднимают кверху подъязычную кость. Когда она фиксирована, то три мышцы (mm. mylohyoideus, geniohyoideus, digastricus) опускают нижнюю челюсть, являясь таким образом антагонистами жевательных мышц. Фиксацию подъязычной кости осуществляют мышцы, расположенные ниже нее (mm. sternohyoideus, omohyoideus и др.). Без этой фиксации невозможно опускание нижней челюсти, так как иначе произойдет поднятие более легкой и подвижной, чем челюсть, подъязычной кости. Эти же три мышцы, в особенности m. mylohyoideus, при своем сокращении во время акта глотания поднимают язык, прижимая его к нёбу, благодаря чему пищевой комок проталкивается в глотку.

Мышцы, расположенные выше подъязычной кости, входят в состав сложного аппарата, включающего нижнюю челюсть, подъязычную кость, гортань и дыхательное горло и играющего большую роль в акте членораздельной речи. В процессе эволюции человека произошли морфологические изменения в этих мышцах, связанные, с одной стороны, с уменьшением хватательной функции челюстей, которую приобрели руки, а с другой - с появлением артикуляционных движений. Поэтому при сравнении черепов неандертальца и современного человека можно видеть следующие изменения мест прикрепления соответственных мышц:

а) место прикрепления заднего брюшка m. digastricus - incisura mastoidea, плоская у неандертальца, становится глубокой у современного человека;

б) место прикрепления переднего брюшка той же мышцы - fossa digastrica - передвигается у современного человека медиально;

в) место прикрепления m. mylohyoideus - linea mylohyoidea - становится более выраженной и опускается ниже, вследствие чего диафрагма рта у современного человека стоит ниже;

г) место прикрепления m. geniohyoideus - spina mentalis - у неандертальцев почти отсутствует и возникает лишь у современного человека, у которого появляется и подбородочный выступ. Все эти изменения на костях обусловлены развитием названных мышц, участвующих в свойственном только человеку акте членораздельной речи.

Мышцы, лежащие ниже подъязычной кости, - дериваты передней продольной мышцы туловища - относятся к системе вентральных прямых мышц шеи и располагаются по сторонам средней линии тотчас под кожей спереди гортани, дыхательного горла и щитовидной железы, протягиваясь между подъязычной костью и грудиной, за исключением m. omohyoideus, которая идет к лопатке и по своему происхождению представляет собой мышцу, сместившуюся с туловища на плечевой пояс (трункофугальную) (см. рис. 77).

1. М. sternohyoideus, грудино-подъязычная мышца, начинается от задней поверхности рукоятки грудины, грудино-ключичного сочленения и грудинного конца ключицы, идет кверху и прикрепляется к нижнему краю подъязычной кости. Между медиальными краями mm. sternohyoids находится узкий вертикальный промежуток, закрытый фасцией, - так называемая белая линия шеи.

Функция. Тянет вниз подъязычную кость. (Инн. C_I-III).

2. М. sternothyreoideus, грудино-щитовидная мышца, лежит под предыдущей. Берет начало от задней поверхности рукоятки грудины и хряща I ребра и прикрепляется на боковой поверхности щитовидного хряща (к его linea obliqua).

Функция. Опускает вниз гортань. (Инн. C_I-III).

3. М. thyreohyoideus, щито-подъязычная мышца, представляет собой как бы продолжение предыдущей мышцы, тянется от linea obliqua щитовидного хряща к телу и большому рожку подъязычной кости.

Функция. При фиксированной подъязычной кости тянет кверху гортань. (Инн. C_I-III).

4. М. omohyoideus, лопаточно-подъязычная мышца, состоит из двух брюшков. Нижнее брюшко, начавшись медиальнее incisura scapulae, подходит под грудино-ключично-сосцевидную мышцу, где посредством промежуточного сухожилия продолжается в верхнее брюшко, которое идет к телу подъязычной кости.

Функция. М. omohyoideus залегает в толще шейной фасции, которую и натягивает при своем сокращении, содействуя расширению крупных венозных стволов, находящихся под фасцией. Кроме того, мышца оттягивает книзу подъязычную кость. (Инн. C_I-III).

Глубокие мышцы

Боковые, прикрепляющиеся к ребрам, - лестничные (Mm, scaleni) - представляют видоизмененные межреберные мышцы; этим объясняется прикрепление их на ребрах (рис. 78).

Рис 78. Глубокие (предпозвоночные) мышцы шеи. 1 - pars basilaris ossis occipitalis; 2 - tuberculum pharyngeum; 3 - m. rectus capitis anterior; 4 - fossa jugularis; 5 - pars tympanica ossis temporalis; 6 - m. rectus capitis lateralis; 7 - m. sternocleidomastoideus (отрезан); 8 - m.digastricus, заднее брюшко (отрезано); 9 - m. longus capitis (перерезан); 10 - m. splenius capitis; 12 - m. levator scapulae; 13 - m. scalenus medius (начало); 14 - m. scalenus anterior; 15 - m. scalenus posterior; 16 - плечевое сплетение нервов; 11 и 17 - m. longus colli; 18 - подключичная артерия; 19 - подключичная вена; 20 - processus transversus; 21 - mm. intercostales externi; 22 - costa I; 23 - m. scalenus posterior; 24 - m. scalenus anterior; 25 - m. scalenus medius; 26 - m. longus capitis; 27 - m. levator scapulae; 28 - m. splenius capitis; 29 - m. digastricus, venter posterior (отрезан); 30 - proc. styloideus; 31 - proc. mastoideus

1. М. scalenus anterior, передняя лестничная мышца, начинается от передних бугорков поперечных отростков III-VI шейных позвонков и прикрепляется к tuberculum m. scaleni anterioris I ребра впереди от sulcus a. Subclaviae. (Инн. C_V-VII)

2. М. scalenus medius, средняя лестничная мышца, берет начало от передних бугорков поперечных отростков всех шейных позвонков и прикрепляется к I ребру, кзади от sulcus a. subclaviae. (Инн. C_II-VIII).

3. М. scalenus posterior, задняя лестничная мышца, начинается от задних бугорков трех нижних шейных позвонков и прикрепляется к наружной поверхности II ребра. (Инн. C_V-VIII).

Функция. Mm. scaleni поднимают верхние ребра, действуя как вдыхательные мышцы. При фиксированных ребрах, сокращаясь на обеих сторонах, они сгибают шейную часть позвоночника кпереди, а при одностороннем сокращении сгибают и поворачивают ее в свою сторону.

Предпозвоночные мышцы (см. рис. 78). 1. М. longus colli, длинная мышца шеи, имеет вид треугольника, лежащего на передней поверхности позвоночника с той и другой стороны на протяжении всех шейных и трех грудных позвонков. (Инн. C_III-VIII).

2. М. longus capitis, длинная мышца головы, закрывает собой верхнюю часть предыдущей мышцы. Берет начало от поперечных отростков III-VI шейных позвонков и прикрепляется к pars basilaris затылочной кости. (Инн. C_I-III).

3 и 4. М. m. recti capitis anterior et laterdlis, передняя и боковая прямые мышцы головы, протягиваются от боковой массы атланта (передняя) и поперечного отростка (боковая) к затылочной кости. Инн. С_I.

Функция. М. rectus capitis anterior и m. longus capitis сгибают голову кпереди. М. longus colli, сокращаясь всеми волокнами на обеих сторонах, сгибает шейную часть позвоночника, при действии на одной стороне производит наклонение позвоночника набок; косые пучки участвуют в повороте, в наклонении головы набок; ему помогает m. rectus capitis lateralis.

Топография шеи

Шею, collum, делят на четыре области: заднюю, боковую, область грудино - ключично - сосцевидной мышцы и переднюю (рис. 79).

Рис. 79. Схема областей и треугольников шеи. 1, 2 - regio colli lateralis; 1 - trigonum omoclaviculare; 3, 4, 5, 6 - regio colli anterior; 3 - trigonum caroticum; 5 - trigonum submandibular; 6 - fossa retromandibular; 7 - m. sternocleidomastoideus (regio sternocleodomastoidea); 8 - m. omohyoideus; 9 - m. digastricus; 10 - m. trapezius

Задняя область, regio colli posterior, располагается позади наружного края m. trapezius и представляет собой затылок, или выю, nucha.

Боковая область, regio colli lateralis, лежит позади m. sternocleidomastoideus и ограничена спереди названной мышцей, снизу ключицей и сзади m. trapezius.

Regio sternocleidomastoidea соответствует проекции этой мышцы.

Передняя область, regio colli anterior, лежит кпереди от m. sternocleidomastoideus и ограничена сзади названной мышцей, спереди - средней линией шеи и сверху - краем нижней челюсти. Небольшая область позади угла нижней челюсти и впереди сосцевидного отростка носит название fossa retromandibularis. В ней помещаются задний отдел околоушной железы, нервы и сосуды.

Передняя и боковая области разбиваются на ряд треугольников посредством m. omohyoideus, проходящим косо, сверху вниз и назад, и пересекающим m. sternocleidomastoideus.

В regio colli lateralis выделяют trigonum omoclaviculdre, который ограничен m. sternocleidomastoideus (спереди), нижним брюшком m. omohyoideus (сверху) и ключицей (снизу).

В regio colli anterior выделяют два треугольника: 1) trigonum caroticum (в нем проходит a. carotis) образован m. sternocleidomastoideus (сзади), задним брюшком m. digastricus (спереди и сверху) и верхним брюшком m. omohyoideus (спереди и снизу); и 2) trigonum submandibular (в нем лежит подчелюстная железа) образован нижним краем mandibulae (сверху) и двумя брюшками m. digastricus.

Между лестничными мышцами имеются треугольные щели или пространства, сквозь которые проходят нервы и сосуды верхней конечности.

1. Между mm. scaleni anterior et medius - spatium interscalenum, ограниченное снизу I ребром, где проходят подключичная артерия и плечевое нервное сплетение.

2. Впереди m. scalenus anterior - spatium antescalenum, прикрытое спереди mm. sternothyreoideus и sternohyoideus (в нем проходят подключичная вена, a. suprascapularis и m. omohyoideus).

Фасции шеи

Фасции шеи отражают топографию органов, расположенных в шейной области. Поэтому в учебниках топографической анатомии приводится наиболее удобное для хирургических целей описание фасций по В. Н. Шевкуненко, который различает 5 фасциальных листков.

Рис. 80. Фасции шеи на горизонтальном распиле (схема, по В. Н. Шевкуненко). 1 - m. trapezius; 2 - m. scalenus ant. 3 - сосудисто-нервный пучок; 4 - m. omohyoideus; 5 - m. sternocleidomastoideus; 6 - m. thyreohyoideus; 7 - m. sternothyreoideus; 8 - m. platysma; 9 - гортань; 10 - щитовидная железа; 11 - пищевод; 12 - фасциальная пластинка, отделяющая передний отдел шеи от заднего; а - I листок; б - II листок; в - III листок; г - IV листок; д - V листок

Первая фасция, или поверхностная фасция шеи, fascia colli, superficialis, является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела и переходит без перерыва с шеи на соседние области. От подкожной фасции других отделов тела она отличается тем, что содержит в себе подкожную мышцу (m. platysma), для которой составляет perimysium.

Вторая фасция, или поверхностный листок собственной фасции шеи, lamina superficialis fasciae colli propriae, охватывает всю шею, как воротник, и покрывает мышцы выше и ниже подъязычной кости, слюнные железы, сосуды и нервы. Вверху он прикрепляется к нижней челюсти и processus mastoideus и переходит на лице в fasciae parotidea et masseterica, которые покрывают околоушную слюнную железу и жевательную мышцу. Внизу поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется к переднему краю manubrium sterni и ключице. Спереди, по средней линии, он срастается с глубоким листком собственной фасции шеи, образуя так называемую белую линию шеи (шириной 2-3 мм). Поверхностный листок на каждой половине шеи идет от белой линии назад к остистым отросткам шейных позвонков. Встречаясь на своем пути с m. sternocleidomastoideus et trapezius, он раздваивается, охватывает их с двух сторон и снова срастается, образуя фасциальные влагалища отдельно для каждой из этих мышц. Там, где поверхностный листок собственной фасции шеи проходит над поперечными отростками, он прикрепляется к ним, для чего отдает фасциальный отрог в виде фронтально стоящей пластинки, который делит все фасциальное пространство шеи на 2 отдела: передний и задний (Н. И. Пирогов). Благодаря такому делению некоторые нагноительные процессы протекают в обеих частях фасциального пространства шеи независимо друг от друга.

Третья фасция, или глубокий листок собственной фасции шеи, lamina profunda fasciae colli propriae, выражен только в среднем отделе шеи позади m. sternocleidomastoideus, где он в виде трапеции натянут на треугольном пространстве, ограниченном вверху подъязычной костью, с боков - обоими mm. omohyoidei и внизу ключицами и грудиной. Так как глубокий листок собственной фасции шеи прикрепляется внизу к заднему краю рукоятки грудины и ключиц, а поверхностный - к переднему краю их, то между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи образуется щелевидное пространство, spatium interaponeuroticum suprasternal, где находятся рыхлая клетчатка и поверхностные вены шеи, arcus venosus juguli (яремная венозная дуга), повреждение которых опасно. По бокам это пространство сообщается с recessus lateralis, слепым карманом позади нижнего конца m. sternocleidomastoideus, куда может проникать гной. Глубокий листок, раздваиваясь и снова срастаясь, образует фасциальные влагалища для мышц, лежащих ниже подъязычной кости (mm. sternohyoideus, sternothyreoideus et thyreohyoideus). Он объединяет названные мышцы в плотную соединительнотканно-мышечную пластинку и является для них как бы апоневрозом, aponeurosis omoclavicularis, который натягивается при сокращении mm. omohyoidei и способствует венозному оттоку по проходящим сквозь него и срастающимся с ним шейным венам. Это натяжение и треугольная форма послужили основанием для образного названия апоневроза - шейный парус.

Четвертая фасция, или внутренняя фасция шеи, fascia endocervicalis, облегает шейные внутренности (гортань, трахею, щитовидную железу, глотку, пищевод и крупные сосуды). Она состоит из двух листков - висцерального, который, охватывая каждый из названных органов, образует для них капсулу, и париетального, который охватывает все эти органы в совокупности и образует влагалище для важных сосудов - a. carotis communis et v. jugularis interna.

Пространство между париетальным и висцеральным листками fascia endocervicalis расположено впереди внутренностей и потому называется spatium previscerale, в частности впереди трахеи - spatium pretracheale.

Последнее содержит, кроме клетчатки и лимфатических узлов, перешеек щитовидной железы и кровеносные сосуды (a. thyreoidea imaet plexus thyreoideus impar), которые можно повредить при трахеотомии. Spatium pretracheale продолжается в переднее средостение. Охватывая внутренности шеи, париетальный листок находится спереди и по бокам от них и в то же время позади мышц, расположенных ниже подъязычной кости (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei, thyreohyoidei et omohyoidei).

Пятая фасция, предпозвоночная, fascia prevertebralis, покрывает спереди лежащие на позвоночнике предпозвоночные и лестничные мышцы и, срастаясь с поперечными отростками позвонков, образует для названных мышц влагалища.

Вверху предпозвоночная фасция начинается от основания черепа позади глотки, спускается вниз через всю шею и уходит в заднее средостение, сливаясь с fascia endothoracica.

Между четвертой и пятой фасциями, позади глотки и пищевода, находится выполненная рыхлой клетчаткой узкая щель - spatium retroviscerale, продолжающаяся вниз в заднее средостение.

По своему происхождению описанные 5 фасций шеи различны: одни представляют собой редуцированные мышцы (первая фасция - perimysium m. platysma и третья - m. cleidohyoideus, от которого остался апоневроз); другие есть продукт уплотнения окружающей органы клетчатки (париетальный и висцеральный листки четвертой фасции) и третьи имеют обычное для фасций происхождение (вторая и пятая фасции).

Согласно Парижской анатомической номенклатуре все фасции шеи объединяются под названием fascia cervicalis, которая делится на 3 пластинки:

1. Поверхностная пластинка, lamina superficialis, соответствует первой фасции, fascia colli superficialis (по В. Н. Шевкуненко).

2. Предтрахеальная пластинка, lamina pretrachealis, покрывает слюнные железы, мышцы и другие образования впереди трахеи, откуда и получает свое название. Она соответствует второй и третьей фасциям (по В. Н. Шевкуненко).

3. Предпозвоночная пластинка, lamina prevertebral, соответствует пятой фасции (по В. Н. Шевкуненко).

Четвертая фасция, fascia endocervicalis, no PNA не описывается.

Шейные фасции прочно связываются со стенками вен посредством соединительнотканных тяжей, которые не позволяют им спадаться при повреждении.

Мышцы головы

Если не считать поперечнополосатых мышц, относящихся к органам чувств (зрения и слуха) и к верхней части пищеварительной системы, которые будут описаны в соответствующих отделах, то все мышцы головы могут быть разделены на две группы:

1. Жевательные мышцы: дериваты первой висцеральной (мандибулярной) дуги, иннервируются n. trigeminus.

2. Мимические мышцы: производные второй висцеральной (гиоидной) дуги, иннервируются от n. facialis.

Жевательные мышцы

Четыре жевательные мышцы на каждой стороне связаны между собой генетически (они происходят из одной висцеральной дуги - мандибулярной), морфологически (все они прикрепляются к нижней челюсти, которую двигают при своих сокращениях) и функционально (они совершают жевательные движения нижней челюсти, что и определяет их расположение).

1. М. masseter, собственно жевательная мышца начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги и прикрепляется к tuberositas masseterica и к наружной стороне ветви нижней челюсти.

2. М. temporalis, височная мышца, своим широким началом занимает все пространство височной ямы черепа, доходя вверху до linea temporalis. Мышечные пучки сходятся веерообразно и образуют крепкое сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к processus coronoides нижней челюсти.

3. М. pterygoideus lateralis, латеральная крыловидная мышца, начинается от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и от крыловидного отростка и прикрепляется к шейке суставного отростка нижней челюсти, а также к сумке и к discus articularis височно-нижнечелюстного сустава.

4. М. pterygoideus medidlis, медиальная крыловидная мышца, берет начало в fossa pterygoidea крыловидного отростка и прикрепляется на медиальной поверхности угла нижней челюсти симметрично m. masseter, к одноименной бугристости.

Функция. М. masseter, m. temporalis и m. pterygoideus medialis при открытом рте притягивают нижнюю челюсть к верхней, иначе говоря, закрывают рот. При одновременном сокращении обеих mm. pterygoidei laterales нижняя челюсть выдвигается вперед. Обратное движение производят самые задние волокна m. temporalis, идущие почти горизонтально сзади наперед. Если m. pterygoideus lateralis сокращается только на одной стороне, то нижняя челюсть смещается вбок, в сторону, противоположную сокращающейся мышце. М. temporalis имеет отношение и к членораздельной речи, давая в процессе ее определенную установку нижней челюсти.

Мимические мышцы

Висцеральная мускулатура головы, имевшая ранее отношение к внутренностям, заложенным в области головы и шеи, частью превратилась постепенно в кожную мускулатуру шеи, а из нее путем дифференциации на отдельные тонкие пучки - в мимическую мускулатуру лица. Этим и объясняется теснейшее отношение мимических мышц к коже, которую они и приводят в движение. Этим же объясняются и другие особенности строения и функции этих мышц.

Так, мимические мышцы в отличие от скелетных не имеют двойного прикрепления на костях, а обязательно двумя или одним концом вплетаются в кожу или слизистую оболочку. Вследствие этого они не имеют фасций и, сокращаясь, приводят в движение кожу. При расслаблении их кожа в силу своей упругости возвращается к прежнему состоянию, поэтому роль антагонистов здесь значительно меньшая, чем у скелетных мышц.

Мимические мышцы представляют тонкие и мелкие мышечные пучки, которые группируются вокруг естественных отверстий: рта, носа, глазной щели и уха, принимая так или иначе участие в замыкании или, наоборот, расширении этих отверстий.

Замыкатели (сфинктеры) обычно располагаются вокруг отверстий кольцеобразно, а расширители (дилататоры) - радиарно. Изменяя форму отверстий и передвигая кожу с образованием разных складок, мимические мышцы придают лицу определенное выражение, соответствующее тому или иному переживанию. Такого рода изменения лица носят название мимики, откуда и происходит название мышц. Кроме основной функции - выражать ощущения, мимические мышцы принимают участие в речи, жевании и т. п.

Укорочение челюстного аппарата и участие губ в членораздельной речи привели к особенному развитию мимических мышц вокруг рта, и, наоборот, хорошо развитая у животных ушная мускулатура у человека редуцировалась и сохранилась лишь в виде рудиментарных мышц.

Мышцы свода черепа (рис. 81). 1. Почти вся крыша черепа покрыта тонкой надчерепной мышцей, m. epicrdnius, имеющей обширную сухожильную часть в виде черепного апоневроза, galea aponeurotica (aponeurosis epicranialis), и мышечную, распадающуюся на три отдельные мышечные брюшка: 1) переднее, или лобное, брюшко, venter frontalis, начинается от кожи бровей; 2) заднее, или затылочное, брюшко, venter occipitalis, начинается от linea nuchae superior; 3) боковое брюшко разделяется на три маленькие мышцы, подходящие к ушной раковине спереди, - m. auricularis anterior, сверху - m. auricularis superior и сзади - m. auricularis posterior. Все названные мышцы вплетаются в апоневроз. Galea aponeurotica облекает среднюю часть черепного свода, составляя центральный отдел m. epicranius.

Рис. 81. Мышцы головы. 1 - galea aponeurotica; 2 - venter frontalis m. epicranii; 3 - fascia temporalis; 4 - m. orbicularis oculi; 5, 6 - m. levator labii superiors; 7 - m. caninus; 8, 10 - m. orbicularis oris; 9 - m. depressor anguli oiis; 11 - m. depressor labii inferioris; 12 - m. mentalis; 13 - m. buccinator; 14 - m. sternocleidomastoideus; 15 - glandula parotis; 16 - ductus parotideus; 17 - m. masseter

Функция: будучи рыхло связан с надкостницей костей черепа, черепной апоневроз тесно срастается с кожей головы, вследствие чего она может передвигаться вместе с ним под влиянием сокращения лобного и затылочного брюшка. Когда черепной апоневроз укреплен затылочным брюшком мышцы, venter frontalis поднимает бровь кверху, делая ее дугообразной, и образует поперечные складки на лбу.

Остатки ушной мускулатуры человека - классический пример рудиментарных органов. Как известно, люди, могущие двигать ушами (фигурально "навострить уши"), встречаются очень редко.

Мышцы окружности глаз. 2. М. procerus, мышца гордецов, начинается от костной спинки носа и апоневроза m. nasalis и оканчивается в коже области glabellae, соединяясь с лобной мышцей. Опуская кожу названной области книзу, вызывает образование поперечных складок над переносьем.

3. М. orbicularis oculi, круговая мышца глаза, окружает глазную щель, располагаясь своей периферической частью, pars orbitalis, на костном краю глазницы, а внутренней, pars palpebralis, на веках. Различают еще и третью небольшую часть, pars lacrimalis, которая возникает от стенки слезного мешка и, расширяя слезный мешок, оказывает влияние на всасывание слез через слезные канальцы. Pars palpebralis смыкает веки. Глазничная часть, pars orbitalis, при сильном сокращении производит зажмуривание глаза.

В m. orbicularis oculi выделяют еще небольшую часть, залегающую под pars orbitalis и носящую название m. corrugator supercflii, сморщиватель бровей. Эта часть круговой мышцы глаза сближает брови и вызывает образование вертикальных морщин в межбровном промежутке над переносьем. Часто, кроме вертикальных складок, над переносьем образуются еще короткие поперечные морщины в средней трети лба, обусловленные одновременным действием venter frontalis. Такое положение бровей бывает при страдании, боли и характерно для тяжелых душевных переживаний,

Мышцы окружности рта (см. рис. 81). 4. М. levatorlabii superioris, мышца, поднимающая верхнюю губу, начинается от нижнеглазничного края верхней челюсти и оканчивается преимущественно в коже носогубной складки. От нее отщепляется пучок, идущий к крылу носа и получивший поэтому самостоятельное название - m. levator labii superioris alaeque nasi. При сокращении поднимает верхнюю губу, углубляя sulcus nasolabialis; тянет крыло носа кверху, расширяя ноздри.

5. М. zygomaticus minor, малая скуловая мышца, начинается от скуловой кости, вплетается в носогубную складку, которую углубляет при сокращении.

6. М. zygomaticus major, большая скуловая мышца, идет от fades lateralis скуловой кости к углу рта и отчасти к верхней губе. Оттягивает угол рта кверху и латерально, причем носогубная складка сильно углубляется. При таком действии мышцы лицо становится смеющимся, поэтому m. zygomaticus является по преимуществу мышцей смеха.

7. М. risorius, мышца смеха, небольшой поперечный пучок, идущий к углу рта, часто отсутствует. Растягивает рот при смехе; у некоторых лиц вследствие прикрепления мышцы к коже щеки образуется при ее сокращении сбоку от угла рта небольшая ямочка.

8. М. depressor anguli oris, мышца, опускающая угол рта, начинается на нижнем краю нижней челюсти латеральнее tuberculum mentale и прикрепляется к коже угла рта и верхней губы. Тянет книзу угол рта и делает носогубную складку прямолинейной. Опускание углов рта придает лицу выражение печали.

9. М. levator dnguli oris,мышца, поднимающая угол рта, лежат под m. levator labii superioris n m. Zygomaticus major - берет начало от fossa canina (отчего ранее называлась m. caninus) ниже foramen infraorbital и прикрепляется к углу рта. Тянет кверху угол рта.

10. М. depressor labii inferioris, мышца, опускающая нижнюю губу. Начинается на краю нижней челюсти и прикрепляется к коже всей нижней губы. Оттягивает нижнюю губу вниз и несколько латерально, как это, между прочим, наблюдается при мимике отвращения.

11. М. mentdlis, подбородочная мышца, отходит от juga alveolaria нижних резцов и клыка, прикрепляется к коже подбородка. Поднимает кверху кожу подбородка, причем на ней образуются небольшие ямочки, и подает кверху нижнюю губу, придавливая ее к верхней.

12. М. buccinator, щечная мышца, образует боковую стенку ротовой полости. На уровне второго верхнего большого коренного зуба сквозь мышцу проходит проток околоушной железы, ductus parotideus. Наружная поверхность m. buccinator покрыта fascia buccopharyngea, поверх которой залегает жировой комок. Действие щечной мышцы состоит в том, что Она выдавливает наружу содержимое преддверия рта, как, например, воздух при игре на духовых инструментах, откуда и происходит название мышцы (m. buccinator - мышца трубачей).

13. М. orbicularis oris, круговая мышца рта, залегающая в толще губ вокруг ротовой щели. При сокращении периферической части m. orbicularis oris губы стягиваются и выдвигаются вперед, как при поцелуе; когда же сокращается часть, лежащая под красной губной каймой, то губы, плотно сближаясь между собой, заворачиваются внутрь, вследствие чего красная кайма скрывается. М. orbicularis oris, располагаясь вокруг рта, выполняет функцию жома (сфинктера), т. е. мышцы, закрывающей отверстие рта. В этом отношении он является антагонистом радиарным мышцам рта, т. е. мышцам, расходящимся от него по радиусам и открывающим рот (mm. levatores lab. sup. et anguli oris, depressores lab. infer, et anguli oris и др.).

Мышцы окружности носа. 14. М. nasdlis, собственно носовая мышца, развита слабо, частично прикрыта мышцей, поднимающей верхнюю губу, сжимает хрящевой отдел носа. Ее pars alaris опускает крыло носа, a m. depressor septi (nasi) опускает хрящевую часть носовой перегородки.

Фасции головы

Черепной апоневроз, покрывающий, как было указано выше (см. рис. 81), черепной свод, в боковых частях последнего значительно утончается до степени рыхловолокнистой пластинки, под которой здесь залегает крепкая, сухожильно-блестящая височная фасция, fascia temporalis, покрывающая одноименную мышцу и начинающаяся вверху от linea temporalis. Внизу она прикрепляется к скуловой дуге, разделяясь на две пластинки, из которых поверхностная прирастает к наружной поверхности дуги, а глубокая - к внутренней ее стороне. Между обеими пластинками находится пространство, наполненное жировой тканью. Fascia temporalis замыкает височную ямку черепа в костно-фиброзное вместилище, в котором залегает височная мышца. М. masseter покрыт fascia masseterica, которая, одевая мышцу, прикрепляется вверху к скуловой дуге, внизу - к краю нижней челюсти, а сзади и спереди - к ее ветви. Кзади и отчасти со стороны своей наружной поверхности названная фасция связана с фасцией околоушной железы, fascia parotidea, которая образует вокруг последней ее сумку. В области лица фасций нет, так как мимические мышцы лежат непосредственно под кожей. Единственное исключение составляет m. buccinator; он покрыт в своей задней части плотной fascia buccopharyngea, которая кпереди разрыхляется, сливаясь с клетчаткой щеки, а сзади срастается с raphe pterygomandibularis и продолжается в соединительнотканный покров мышц глотки.

Мышцы верхней конечности

Мышцы верхней конечности осуществляют движения руки, необходимые для выполнения ее функции как органа труда.

Мускулатура плечевого пояса прикрепляет его к скелету туловища, образуя мышечное соединение костей - synsarcosis (sarx - мясо), и приводит в движение кости пояса, главным образом лопатку и всю верхнюю конечность. Мышцы плечевого пояса устремляются к костям его как к центру со всех сторон - с головы, спины и груди - и имеют различное происхождение: 1) производные вентральной мускулатуры туловища, нашедшие себе точки прикрепления на костях пояса, т. е. трункофугальные мышцы: m. rhomboideus, m. levator scapulae, m. serratus anterior, m. subclavius, m. omohyoideus, 2) производные висцеральных дуг - m. trapezius: 3) трункопетальные мышцы - m. latissimus dorsi, mm. pectorales major et minor.

Положение и функции всех перечисленных мышц были уже рассмотрены раньше при описании мускулатуры спины, груди и шеи. Остальные мышцы верхней конечности происходят из вентральной части миотомов и могут быть разделены на мышцы области плечевого сустава, мышцы плеча, предплечья и кисти. Они иннервируются от ветвей плечевого сплетения, plexus brachialis.

Мышцы области плечевого сустава

Соответственно шаровидной форме плечевого сустава и движениям его во всех направлениях (многоосный сустав) мышцы, обслуживающие его, прикрепляясь к плечевой кости, располагаются со всех сторон. Они разделяются топографически на дорсальную и вентральную группы.

А. Дорсальная группа

Рис. 82. Мышцы груди и плеча. 1 - m. deltoideus; 2 - m. pectoralis major; 3 - m. biceps brachii; 4 - m. pectoralis minor; 5 - m. subclavius; 6 - m. coracobrachial; 7 - m. brachialis

Рис. 83. Мышцы плечевого пояса и плеча (правая сторона). а - спереди, б и в - сзади. 1 - m. supraspinatus; 2 - m. infraspinatus; 3 - m. teres minor; 4 - m. teres major; 5 - caput longum m. tricipitis; 6 - caput laterale m. tricipitis; 7 - caput mediale m. tricipitis; 8 - canalis humeromuscularis; 9 - m. subscapularis; 10 - m. coracobrachialis; 11 - foramen trilateum; 12 - foramen quadrilaterum

1. М. deltoideus, дельтовидная мышца, покрывает собой проксимальный конец плечевой кости. Она начинается от латеральной трети ключицы и акромиального отростка лопатки, а также от spina scapulae на всем ее протяжении. Передние и задние пучки мышцы идут почти прямолинейно вниз и латерально; средние, перегибаясь через головку плечевой кости, направляются прямо вниз. Все пучки сходятся и прикрепляются к tuberositas deltoidea на середине плечевой кости. Между внутренней поверхностью мышцы и большим бугорком плечевой кости встречается bursa subdeltoidea.

Функция. При сокращении передней (ключичной) части дельтовидной мышцы рука поднимается кпереди, anteflexio; сокращение задней (лопаточной) части производит обратное движение, retroflexio. Сокращение средней акромиальной части или всей дельтовидной мышцы вызывает отведение руки от туловища до горизонтального уровня. Все эти движения происходят в плечевом суставе. Когда вследствие упора плеча в плечевой свод движение в плечевом суставе затормаживается, дальнейшее поднятие руки выше горизонтального уровня, elevatio, совершается при содействии мышц плечевого пояса и спины, прикрепляющихся к лопатке. При этом верхние пучки m. trapezius тянут латеральный угол лопатки через посредство spina scapulae кверху и медиально, а нижние пучки m. serratus anterior тянут нижний угол кверху и латерально, в результате чего лопатка поворачивается вокруг сагиттальной оси, проходящей через верхний ее угол (рис. 84). Последний фиксируется сокращением ромбовидной мышцы, m. serratus anterior и m. levator scapulae. В результате поворота лопатки суставная впадина ее поднимается кверху, а вместе с ней и плечевая кость, удерживаемая в прежнем положении по отношению к плечевому своду сокращением дельтовидной и надостной мышц. (Инн. С_V-Th_I. N. axillaris).

Рис. 84. Направление мышечных сил, действующих на лопатку при поднятии руки выше горизонтального положения. 1 - верхние пучки m. trapezius; 2 - нижние пучки его же; 3 - m. serratus anterior

2. M. supraspinous, надостная мышца, лежит в fossa supraspinata лопатки и прикрепляется к верхней части большого бугорка плечевой кости (см. рис. 83). Мышца покрыта крепкой фасцией, fascia supraspinata.

Функция. ОТВОДИТ руку, являясь синергистом m. deltoideus. (Инн. C_V-VI. N. suprascapularis).

3. M. infraspinatus, подостная мышца, выполняет большую часть fossa infraspinata и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости.

Функция. Вращает плечо кнаружи. (Инн. C_V-VI. N. suprascapularis).

4. М. teres minor, малая круглая мышца, начинается от margo lateralis лопатки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости ниже сухожилия m. infraspinatus.

Функция. Такая же, как у предыдущей мышцы. (Инн. C_V-Th_I. N. axillaris).

5. M. teres major, большая круглая мышца, начинается от задней поверхности нижнего угла лопатки и прикрепляется вместе с m. latissimus dorsi. У человека она обособляется от подлопаточного мускула, сохраняя, однако, с ним общую иннервацию.

Функция. Тянет руку кзади и книзу, приводя ее к туловищу, а также вращает кнутри. (Инн. C_V-VI. Nn. subscapulars).

6. Al. latissimus dorsi, широчайшая мышца спины.

Б. Вентральная группа

1. М. subscapulars, подлопаточная мышца, занимает своим началом всю fades costalis лопатки и прикрепляется к tuberculum minus плечевой кости.

Функция. Вращает плечо внутрь, а также может натягивать суставную сумку, предохраняя от ущемления. Последним свойством обладают благодаря своему сращению с сумкой и вышеописанные мышцы, прикрепляющиеся к большому бугорку плечевой кости. (Инн. C_V-VI. Nn. subscapulars).

2. M. pectoralis major, большая грудная мышца.

3. М. coracobrachialis, клюво-плечевая мышца, начинается от клювовидного отростка лопатки вместе с короткой головкой m. biceps brachii и m. pectoralis minor и прикрепляется к медиальной поверхности плечевой кости дистально от crista tuberculi minoris.

Функция. Поднимает плечо кпереди и приводит его. (Инн. C_V-VII. N. musculocutaneus).

Мышцы плеча

Мышцы плеча сохраняют в наиболее простой форме первоначальное расположение мускулатуры конечностей и разделяются по классически простой схеме: на два сгибателя (m. biceps и m. brachialis) на передней поверхности (передняя группа) и два разгибателя (m. triceps и m. anconeus) - на задней (задняя группа). Они действуют на локтевой сустав, производя движение вокруг фронтальной оси, и потому располагаются на передней и задней поверхности плеча, прикрепляясь к костям предплечья. Обе группы мышц отделены друг от друга двумя соединительнотканными перегородками, septa intermuscularia brachii, идущими к латеральному и медиальному краям плечевой кости от общей фасции плеча, одевающей все мышцы последнего.

Передние мышцы плеча

1. M. biceps brdchii, двуглавая мышца плеча (см. рис. 82), большая мышца, сокращение которой очень ясно заметно под кожей, благодаря чему ее знают даже люди, не знакомые с анатомией. Мышца проксимально состоит из двух головок; одна (длинная, caput longum) начинается от tuberculum supraglenoidale лопатки длинным сухожилием, которое проходит через полость плечевого сустава и ложится затем в sulcus intertubercularis плечевой кости, окруженное vagina synovidlis intertuberxuldris; другая головка (короткая, caput breve) берет начало от processus coracoideus лопатки. Обе головки, соединяясь, переходят в продолговатое веретенообразное брюшко, которое оканчивается сухожилием, прикрепляющимcя к tuberositas radii. Между сухожилием и tuberositas radii находится постоянная синовиальная сумка, bursa bicipitoradidlis. От этого сухожилия отходит медиально плоский сухожильный пучок, aponeurosis m. bicipitis brdchii, вплетающийся в фасцию предплечья.

Функция. Производит сгибание предплечья в локтевом суставе; благодаря точке своего прикрепления на лучевой кости она действует так же, как супинатор, если предплечье предварительно было пронировано. Двуглавая мышца перекидывается не только через локтевой сустав, но и через плечевой и может действовать на него, сгибая плечо, но только в том: случае, когда локтевой сустав укреплен сокращением m. triceps. (Инн. C_V-VII. N. musculocutaneus).

2. М. brachidlis, плечевая мышца, лежит глубже двуглавой мышцы и берет свое начало от передней поверхности плечевой кости, а также от обеих septa intermuscularia brachii и прикрепляется к tuberositas ulnae.

Функция. Чистый сгибатель предплечья. (Инн. C_V-VI. N. musculocutaneus).

Задние мышцы плеча

1. М. triceps brachii, трехглавая мышца плеча (см. рис. 83), занимает всю заднюю сторону плеча и состоит из трех головок, переходящих в одно общее сухожилие. Длинная головка, caput longum, начинается от tuberculum infraglenoidale лопатки, спускается вниз, проходя между m. teres major и minor. Латеральная головка, caput laterale, берет начало на задней поверхности плеча, кверху и латерально от sulcus nervi radialis, а ниже - от septum intermuscular brachii laterale. Медиальная головка, caput mediate, начинается от задней поверхности плечевой кости дистально от sulcus n. radialis, а также от обеих межмышечных перегородок. Широкое общее сухожилие прикрепляется к olecranon локтевой кости. Сзади сухожилия между ним и кожей в области olecranon залегает синовиальная сумка, bursa olecrani.

Функция. Разгибает предплечье в локтевом суставе. (Инн. C_VI-VIII. N. radialis).

2. М. anconeus, локтевая мышца, небольшая, треугольной формы, примыкает своим проксимальным краем к трехглавой мышце. Начавшись от epicondylus lateralis плечевой кости и lig. collaterale radiale, прикрепляется к задней поверхности локтевой кости в ее проксимальной четверти.

Функция. Такая же, как и у m. triceps. (Инн. C_VII-VIII. N. radialis).

Мышцы предплечья

По своей функции они разделяются на сгибатели и разгибатели, причем одни из них сгибают и разгибают всю кисть целиком, а другие - пальцы. Кроме того, существуют еще пронаторы и супинаторы, производящие соответствующие движения лучевой кости. По положению все эти мышцы распадаются на две группы: переднюю, в состав которой входят сгибатели и пронаторы, и заднюю, состоящую из разгибателей и супинаторов.

Каждая группа слагается из поверхностного и глубокого слоев. Поверхностный слой мышц передней группы берет начало в области медиального надмыщелка плеча, такой же слой задней группы - в области латерального надмыщелка. Глубокий слой обеих групп в главной своей части уже не находит места прикрепления на надмыщелках, а берет свое начало на костях предплечья и на межкостной перепонке. Конечные прикрепления сгибателей и разгибателей кисти находятся на основаниях пястных костей, а такие же мышцы, идущие к пальцам, прикрепляются к фалангам, за исключением длинной отводящей большой палец мышцы, прикрепляющейся к I пястной кости.

Пронаторы и супинаторы прикрепляются на лучевой кости. Мышцы предплечья ближе к плечу состоят из мясистых частей, тогда как по направлению к кисти они переходят в длинные сухожилия, вследствие чего предплечье имеет форму конуса, уплощенного спереди назад.

Передняя группа

Поверхностный слой состоит из следующих мышц.

1. М. pronator teres, круглый пронатор, начинается от медиального надмыщелка плеча и tuberositas ulnae и прикрепляется к латеральной поверхности лучевой кости тотчас выше ее середины (см. рис. 86).

Функция. Пронирует предплечье и участвует в его сгибании. (Инн. C_VI-VII. N. medianus).

2. М. flexor carpi radialis, лучевой сгибатель кисти, лежит вдоль медиального края круглого пронатора. Начинается от медиального надмыщелка плеча и прикрепляется к основанию II пястной кости.

Функция. Производит ладонное сгибание кисти, а также может отводить последнюю в лучевую сторону в комбинации с другими мышцами. (Инн. C_VI-VII. N. medianus).

3. М. palmdrls longus, длинная ладонная мышца, лежит медиально от предыдущей и начинается от медиального надмыщелка плеча. Короткое веретенообразное брюшко ее очень высоко переходит в тонкое длинное сухожилие, которое поверх retinaculum flexorum переходит в ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris. Мышца эта нередко отсутствует.

Функция. Натягивает ладонный апоневроз и делает ладонное сгибание кисти. (Инн. C_VIII-Тh_I. N. medianus).

4. М. flexor carpi ulnaris, локтевой сгибатель кисти, располагается на локтевом краю предплечья, беря начало от медиального надмыщелка плеча, и прикрепляется к гороховидной косточке, являющейся для него сесамовидной, и далее к os hamatum (в Bimelig. pisohamatum ) и V пястной кости (в виде lig. pisometacarpeum).

Функция. Вместе с m. flexor carpi radialis производит ладонное сгибание кисти, а также локтевое приведение последней (вместе с m. extensor carpi ulnaris). (Инн. C_VIII-Тh_I. N. ulnaris).

5. M. flexor digitorum superficidlis, поверхностный сгибатель пальцев, лежит глубже описанных четырех мышц. Начинается от медиального надмыщелка плеча, processus coronoideus локтевой кости и верхней части луча. Мышца разделяется на четыре длинных сухожилия, которые спускаются с предплечья через canalis carpalis на ладонь, где идут на ладонную поверхность II-V пальцев.

На уровне тела проксимальной фаланги каждое из сухожилий делится на две ножки, которые, расходясь, образуют щель, hiatus tendineus, для пропуска сухожилия глубокого сгибателя, с которым они перекрещиваются (chidsma tendlnum), и прикрепляются на ладонной поверхности основания средней фаланги (рис. 85).

Рис 85. Chiasma tendinum. 1 - сухожилие m. flexor digitorum profundus; 2 - сухожилие m. flexor digitorum superficialis; 3 - vincula tendinum

Функция. Сгибает проксимальную и среднюю фалангу пальцев (за исключением большого), а также всю кисть. (Инн. C_VIII-Th_I. N. medianus).

Глубокий слой:

6. М. flexor pollicis longus, длинный сгибатель большого пальца, начинается от передней поверхности лучевой кости дистально от tuberositas radii и часто от медиального надмыщелка плеча. Длинное сухожилие проходит под retinaculum flexorum на ладонь и направляется в желобке между обеими головками m. flexor pollicis brevis к основанию второй фаланги большого пальца.

Функция. Сгибает ногтевую фалангу большого пальца, а также и кисть. (Инн. С_VI-VII. N. medianus).

7. М. flexor digitorum profundus, глубокий сгибатель пальцев. Он берет начало от локтевой кости и межкостной перепонки. Четыре сухожилия его, отходящие от тела мышцы на середине предплечья, проходят через canalis carpalis на ладонь, лежа под сухожилиями поверхностного сгибателя, а затем направляются к II-V пальцам, причем каждое из этих сухожилий проникает в hiatus tendineus между ножками сухожилия m. flexor digitorum superficialis, образуя с ним перекрест, и прикрепляется к дистальной фаланге.

Функция. Сгибает среднюю и дистальную фаланги II-V пальцев, а также участвует в сгибании кисти. (Инн. C_VII-Th_I. N. medianus et n. ulnaris).

8. M. pronator quadrdtus, квадратный пронатор (рис. 86), представляет плоскую четырехугольную мышцу, расположенную непосредственно на обеих костях предплечья и на межкостной перепонке, тотчас выше кистевых суставов. Начавшись от ладонной поверхности локтевой кости, прикрепляется на ладонной стороне лучевой кости.

Рис. 86. Мышцы правого предплечья - пронаторы и супинаторы (вид спереди). 1 - epicondylus medialis; 2 - m. pronator teres; 3 - ulna; 4 - membrana interossea antebrachii; 5 - m. pronator quadratus; 6 - radius; 7 - m. supinator; 8 - tendo m. bicipitis brachii; 9 - capsula articularis

Функция. Является главным пронатором предплечья, а круглый - вспомогательным (О. Machado de Sousa, 1959, и др.) (рис. 87). (Инн. C_VI-Th_I. N. medianus).

Рис. 87. Пронаторы (справа) и супинаторы (слева) предплечья. 1 - m. pronator teres; 2 - m. pronator quadratus; 3 - m biceps brachii; 4 - m. supinator

Задняя группа

Поверхностный слой задних мышц может быть разделен на две вторичные группы: лучевую и локтевую. Первая из них занимает переднелатеральную поверхность предплечья, а вторая лежит на его задней стороне.

Лучевая группа поверхностного слоя (см. рис. 88; рис. 89). 1. М. brachioradialis, плечелучевая мышца, лежит спереди предплечья, вдоль его бокового края. Эта мышца начинается от латерального края плечевой кости, располагаясь между m. brachialis и m. triceps. Затем ее брюшко спускается спереди лучевой кости и в середине предплечья переходит в длинное сухожилие, которое прикрепляется к лучу над шиловидным отростком. Медиально мышца граничит с m. pronator teres и m. flexor carpi radialis.

Рис. 88. Задние мышцы предплечья (правая сторона). а - поверхностный слой; б - глубокий слой; 1 - m. extensor carpi radialis longus; 2 - m. extensor carpi radialis brevis; 3 - m. extensor digitorum; 4 - m. extensor digiti minimi; 5 - m. extensor carpi ulnaris; 6 - m. anconeus; 7 - m. supinator; 8 - m. abductor pollicis longus; 9 - m. extensor pollicis brevis; 10 - m. extensor pollicis longus; 11 - m. extensor indicis

Рис. 89. Мышцы лучевой стороны предплечья. 1 - m. biceps brachii; 2 - m. brachioradialis; 3 - m. extensor carpi radialis longus; 4 - m. extensor carpi radialis brevis; 5 - m. extensor digitorum; 6 - m. extensor pollicis longus; 7 - m. extensor pollicis brevis; 8 - m. abductor pollicis longus; 9 - m. flexor digitorum superficialis

Функция. Сгибает предплечье в локтевом суставе и устанавливает лучевую кость в положении, среднем между пронацией и супинацией (такое положение обычно принимают предплечье и кисть при свободно опущенных руках). (Инн. C_V-VI. N. radialis).

2. М. extensor carpi radialis longus, длинный лучевой разгибатель кисти, располагается латерально и кзади от предыдущей мышцы и берет начало от латерального края и латерального надмыщелка плеча. В середине предплечья мышца превращается в сухожилие, которое идет по боковой поверхности лучевой кости, затем подходит под retinaculum extensorum и прикрепляется к тыльной поверхности основания II пястной кости.

Функция. Сгибает предплечье, производит тыльное сгибание кисти, а также отведение ее (в лучевую сторону) (последнее вместе с m. flexor carpi radialis). (Инн. C_VI-VII. N. radialis).

3. M. extensor carpi radialis brevis, короткий лучевой разгибатель кисти, лежит кзади от длинного лучевого разгибателя кисти, начинаясь от латерального надмыщелка плечевой кости, идет вместе с сухожилием m. extensor carpi radialis longus, причем оба они в дистальной трети предплечья перекрещиваются с m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, а в области кисти - с сухожилием длинного разгибателя большого пальца. Далее они проходят через общий (второй) фиброзный канал под retinaculum extensorum, после чего сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти прикрепляется к тыльной поверхности основания III пястной кости. В этом месте под ним находится небольшая синовиальная сумочка.

Функция. Такая же, как и у длинного лучевого разгибателя кисти. (Инн. C_VI-VII. N. radialis).

Локтевая группа поверхностного слоя (см. рис. 88). 4. М. extensor digitorum, разгибатель пальцев, залегает уже совсем на задней поверхности предплечья, беря начало совместно с m. extensor carpi radialis brevis от epicondylus lateralis. На середине предплечья мышца разделяется на четыре брюшка, из которых каждое дает длинное сухожилие. Сухожилия спускаются на тыл кисти, проходят под retinaculum extensorum через четвертый из находящихся здесь каналов, а затем расходятся к четырем пальцам (II-V). На тыле кисти вблизи пястнофаланговых суставов сухожилия соединяются между собой косыми фиброзными перемычками, connexus intertendineus, вследствие чего разгибание двух средних пальцев возможно только совместно; указательный палец и отчасти мизинец сохраняют самостоятельность благодаря существованию их собственных разгибателей. Каждое из сухожилий общего разгибателя на тыльной стороне соответствующего пальца переходит в треугольное сухожильное растяжение, разделяющееся на три пучка, из которых средний прикрепляется к основанию средней фаланги, а два боковых - к основанию дистальной фаланги.

Функция. Разгибает II-V пальцы и производит тыльное сгибание кисти. (Инн. C_VI-VIII. N. radialis).

5. М. extensor digiti minimi, разгибатель мизинца, отделяется от общего разгибателя пальцев с его локтевой стороны. Длинное сухожилие его проходит через пятый канал под retinaculum extensorum на тыл кисти к мизинцу и соединяется с сухожилием общего разгибателя, идущим к этому пальцу.

Функция видна из названия. (Инн. C_VI-VIII. N. radialis).

6. М. extensor carpi ulndris, локтевой разгибатель кисти, прилегающий своим латеральным краем к общему разгибателю и разгибателю мизинца, начинается вместе с этими мышцами от латерального надмыщелка плеча а также от заднего края локтевой кости. Сухожилие мышцы проходит через шестой сухожильный канал под retinaculum extensorum и прикрепляется к основанию V пястной кости (tuberositas ossis metacarpi V).

Функция. Делает тыльное сгибание кисти и приведение ее в локтевую сторону, последнее вместе с m. flexor carpi ulnaris. (Инн. С_VII-VIII. N. radialis).

Глубокий слой:

7. M. supinator, супинатор, расположен в верхненаружном отделе предплечья; он покрыт m. brachioradialis и обоими лучевыми разгибателями кисти. Начавшись от латерального надмыщелка плеча, lig. collateral radiale локтевого сустава и от верхнего конца локтевой кости, он охватывает проксимальный конец лучевой кости выше и ниже tuberositas radii.

Функция. Чистый супинатор предплечья. (Инн. С_V-VI. N. radialis).

8 и 9. М. abductor pollicis longus, длинная, отводящая большой палец, мышца, m. extensor pollicis brevis, короткий разгибатель большого пальца, начинаются рядом от задней поверхности лучевой кости, от межкостной перепонки и отчасти от ulna, первая мышца выше второй. Отсюда они, лежа вместе, идут дистально и в латеральную сторону, выходят из-под лучевого края общего разгибателя пальцев и, пройдя через первый канал под retinaculum extensorum, направляются к большому пальцу, где сухожилие m. abductor pollicis longus прикрепляется частью к основанию I пястной кости, частью к сухожильному началу m. abductor pollicis brevis, а сухожилие m. extensor pollicis brevis - к основанию проксимальной фаланги большого пальца.

Функция. М. abductor pollicis longus ОТВОДИТ большой палец и производит лучевое отведение кисти, m. extensor pollicis brevis разгибает проксимальную фалангу большого пальца. (Инн. C_VI-VII. N. radialis).

10. М. extensor pollicis longus, длинный разгибатель большого пальца, начинаясь от средней трети задней поверхности локтевой кости, выходит своим сухожилием из-под общего разгибателя пальцев ниже предыдущих двух мышц, пересекает косо сухожилия обоих лучевых разгибателей кисти, проходит под retinaculum extensorum в третьем канале и затем идет на тыл большого пальца, где прикрепляется к основанию его второй фаланги. С радиальной стороны лучезапястного сустава, между сухожилиями m. extensor pollicis longus с одной стороны и mm. extensor pollicis brevis и abductor pollicis longus с другой, образуется углубление, называемое анатомической табакеркой.

Функция. Разгибает большой палец, оттягивая его в тыльную сторону. (Инн. C_VII-VIII. N. radialis).

11. М. extensor indicis, разгибатель указательного пальца, берет начало от дистальной трети задней поверхности локтевой кости. Сухожилие его проходит вместе с сухожилиями общего разгибателя пальцев через четвертый канал под retinaculum extensorum и присоединяется к локтевой стороне сухожилия общего разгибателя, идущего к указательному пальцу, переходя в тыльное сухожильное растяжение этого пальца.

Функция соответствует названию. (Инн. C_VII-VIII. N. radialis).

Мышцы кисти

Кроме сухожилий мышц предплечья, проходящих на тыльной и ладонной сторонах кисти, на последней имеются еще собственные короткие мышцы, начинающиеся и оканчивающиеся в этом отделе верхней конечности. Они разделяются на три группы. Две из них, расположенные по лучевому и локтевому краям ладони, образуют возвышение большого пальца thenar, и возвышение мизинца, hypothenar^*, третья (средняя) группа залегает соответственно ладонной впадине, palma manus. У человека мышцы кисти, представляющей самую важную часть верхней конечности - органа труда, достигают наибольшего совершенства. При этом в процессе эволюции человека наибольшего развития по сравнению с антропоидами достигли мышцы большого пальца, благодаря чему человек обладает способностью максимального противопоставления его. Выражением этого служит возможность на сжатой в кулак руке доставать концом большого пальца суставы V пальца. У человека достигают наибольшего развития и разгибатели, благодаря чему каждый палец получает возможность полного выпрямления. В результате кисть и каждый ее палец приобретают способность максимального сгибания и разгибания, что необходимо для работы.

^* (Правильное произношение - hypothenar.)

Мышцы thenar (рис. 90, 91). 1. М. abductor pollicis brevis, короткая, отводящая большой палец, мышца, лежит поверхностнее прочих, начинается от retinaculum flexormn и tuberculum ossis scaphoidei и прикрепляется к лучевой поверхности основания проксимальной фаланги большого пальца.

Рис. 90. Мышцы кисти (правая сторона). а и б мышцы большого пальца и мизинца; в и г - межкостные мышцы (стрелки показывают их действие). 1 - m. pronator quadratus; 2 - m. abductor pollicis brevis; 3 - m. flexor pollicis brevis; 4 - m. opponens pollicis; 5 - m adductor pollicis; 6 - m. palmaris brevis; 7 - m. abductor digiti minimi; 8 - m. flexor digiti minimi brevis; 9 - m. opponens digiti minimi; 10 - mm. interossei palmares; 11 - mm. interossei dorsales

Рис. 91. Схема мышц большого пальца руки. 1 - m. flexor pollicis brevis; 2 - m. adductor pollicis; 3 - m. opponens; 4 - m. abductor pollicis brevis; 5 - m. flexor pollicis longus

Функция. Отводит большой палец в запястно-пястном суставе. (Инн. C_VI-VII. N. medianus).

2. М. flexor pollicis brevis, короткий сгибатель большого пальца, состоит из двух головок. Поверхностная головка начинается от retinaculum flexorum, ложится вдоль локтевого края thenar и, суживаясь, прикрепляется к лучевой сесамовидной косточке пястнофалангового сочленения большого пальца. Глубокая головка начинается от ossa trapezium et trapezoideum и от os capitatum и прикрепляется главной массой к локтевой сесамовидной косточке и к основанию проксимальной фаланги большого пальца и тонким пучком - к лучевой сесамовидной косточке. В желобке, образующемся между обеими головками мышцы, проходит сухожилие m. flexor pollicis longus.

Функция. Сгибает проксимальную фалангу большого пальца и отчасти противополагает его. (Инн. поверхностной головки C_VI-VII. N medianus, глубокой головки C_VIII и Th_I. N. ulnaris).

3. М. opponens pollicis, противополагающая мышца большого пальца, располагается вдоль лучевого края thenar под m. abductor pollicis brevis. Начавшись от retinaculum flexorum и от бугорка os trapezium, она прикрепляется на лучевом краю I пястной кости.

Функция. Производит противоположение большого пальца, притягивая к ладони его пястную кость. (Инн. C_VI-VII. N. medianus).

4. М. adductor pollicis, приводящая большой палец мышца, лежит в глубине ладони. Начавшись от III пястной кости, она проходит впереди II пястной кости и прикрепляется к локтевой сесамовидной косточке и к основанию проксимальной фаланги большого пальца.

Функция. Приводит и отчасти противополагает большой палец. (Инн. C_VIII и Th_I. N. ulnaris).

Мышцы hypothenar (см. рис. 90). 1. М. palmdris brevis, короткая ладонная мышца, располагающаяся поверхностно под кожей. Начинается от ладонного апоневроза и оканчивается в коже на локтевом крае ладони.

Функция. Натягивает ладонный апоневроз. (Инн. C_VIII. N. ulnaris).

2. M. abductor digiti minimi, отводящая мышца мизинца, лежит поверхностно вдоль локтевого края hypothenar. Начинается от retinaculum flexorum и os pisiforme; прикрепляется к локтевому краю основания проксимальной фаланги V пальца.

Функция. Отводит мизинец. (Инн. C_VIII и Th_I. N. ulnaris).

3. М. flexor digiti minimi brevis, короткий сгибатель мизинца, залегает вдоль лучевого края предыдущей мышцы. Взяв начало от retinaculum flexorum и от крючка os hamatum, он прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца.

Функция. Сгибание проксимальной фаланги V пальца. (Инн. C_VII-VIII. N. ulnaris).

4. М. opponens digiti minimi, противополагающая мышца мизинца, почти совсем прикрыта предыдущими двумя мышцами. Берет начало от retinaculum flexorum и от крючка os hamatum; прикрепляется по локтевому краю V пястной кости.

Функция. Притягивает мизинец в сторону большого пальца (противоположение). (Инн. C_VII-VIII. N. ulnaris).

Мышцы ладонной впадины. 1. Mm. lumbricdles, червеобразные мышцы, четыре узких мышечных пучка, находящихся между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, от которых они берут свое начало. Направляясь к пальцам, червеобразные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев.

Функция. Мышцы сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги II-V пальцев. (Инн. C_VIII-Th_I; две лучевые от n. medianus, две локтевые от n. ulnaris).

2. Mm. interossei, межкостные мышцы. Они занимают промежутки между пястными костями и разделяются на ладонные и тыльные (см. рис. 90; рис. 92) (Инн. n. ulnaris).

Рис. 92. Схема расположения межкостных мышц. Слева - тыльные; справа - ладонные

Выполняя главным образом функцию отведения и приведения пальцев к средней линии, они, естественно, группируются вокруг среднего пальца. Так, три ладонные, mm. interossei palmares, являясь аддукторами, расположены в расходящемся от средней линии, т. е. от III пястной кости, направлении и потому прикрепляются к тыльному сухожильному растяжению m. extensor digitorum на II, IV и V пальцах. I палец приводится собственным m. adductor pollicts, как бы заменяющим четвертую ладонную межкостную мышцу. Четыре тыльные mm. interossei dorsales, являясь абдукторами, располагаются в сходящемся к III пястной кости направлении и прикрепляются на II, III и IV пальцах. Краевые пальцы (I и V) имеют свои абдукторы. Все межкостные мышцы, кроме того, сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную наподобие червеобразных. Таким образом, каждая фаланга каждого пальца имеет одну или даже две отдельные мышцы, приводящие ее в движение; например, проксимальную фалангу каждого из II-V пальцев сгибают mm. lumbricales и interossei palmares, среднюю - m. flexor digitorum superficialis и дистальную - m. flexor digitorum profundus.

Такая индивидуальность мышц и их сухожилий у обезьяны выражена слабее, чем у человека, у которого самостоятельность их движений увеличивается.

Фасции верхней конечности и влагалища сухожилий

Дельтовидная мышца, лежащая в области надплечья, покрыта тонкой fascia deltofdea, которая дает отростки, проникающие между пучками мышцы. Спереди эта фасция переходит в fascia pectoralis, сзади в поверхностную фасцию спины, а дистально она сливается с плечевой фасцией. Фасция плеча, fascia brachii, одевающая кругом плечевые мышцы, довольно тонка.

По сторонам от нее вглубь отходят две фиброзные межмышечные перегородки, septa intermuscularia brachii, отделяющие передние мышцы от задних (рис. 93). Медиальная перегородка, septum inter musculare brdchii mediate у идет между m. brachialis и трехглавой мышцей и прирастает к костному гребешку над epicondylus medialis плеча. Латеральная перегородка, septum intermuscular brdchii laterdle, проходит на другом краю плеча между плечевой и трехглавой мышцей, а дистально - между последней и m. brachioradialis и срастается с гребешком латерального края плечевой кости над epicondylus lateralis. В локтевом сгибе фасция плеча переходит в фасцию предплечья, fascia antebrachii, и имеет здесь утолщенную полоску, являющуюся поверхностной частью сухожилия двуглавой мышцы плеча - aponeurosis m. bicipitis brdchii. Fascia antebrachii, охватывающая мышцы предплечья, дает между ними фиброзные перегородки. Она также прирастает к надмыщелкам плеча и к заднему краю локтевой кости.

Рис. 93. Фасция и фасциальные влагалища плеча. 1 - septum intermusculare laterale; 2 - a. collateralis radialis et n. radialis; 3 - влагалище m. tricipitis brachii; 4 - humerus; 5 - septum intermusculare mediale; 6 - a. collateralis ulnaris superior et n. ulnaris; 7 - v. basilica; 8 - a. brachialis et n. medianus; 9 - fascia brachii; 10 - влагалище m. bicipitis brachii et m. brachialis; 11 - v. cephalica; 12 - борозда между головками двуглавой мышцы

На границе с кистью фасция предплечья образует на тыле поперечное утолщение в виде связки, носящей название retinaculum extensorum. Последняя посредством отростков срастается с тыльной поверхностью лучевой и локтевой костей. Между этими отростками под связкой находятся шесть частью костно-фиброзных (рис. 94), частью только фиброзных каналов, через которые проходят сухожилия разгибателей пальцев и кисти. В первом канале (считая от лучевого края) проходят сухожилия m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis; во втором (иногда двойном) - сухожилия mm. extensores carpi radiales longus et brevis; в третьем, перекрещивающем наискось предыдущий, - сухожилие m. extensor pollicis longus; в четвертом - сухожилия m. extensor digitorum и m. extensor indicis; в пятом, расположенном более поверхностно, - сухожилие m. extensor digit I minimi и, наконец, в шестом - сухожилие m. extensor carpi ulnaris. Стенки каналов выстланы синовиальной оболочкой, которая выше и ниже retinaculum extensorum заворачивается на сухожилия и покрывает их, образуя сухожильные влагалища, vaginae tendfnum, тыльных мышц. Число влагалищ соответствует числу каналов. Из-под retinaculum extensorum влагалища выдаются на тыл кисти.

Рис. 94. Синовиальные влагалища тыльной стороны кисти. Влагалища для сухожилий мышц. 1 - vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis; 2, 4 - vagina tendinis mm. extensorum carpi radialium; 3 - vagina tendinis m. extensoris pollicis longi; 5 - connexus intertendineus; 6 - vagina tendinis m. extensoris digiti minimi; 7 - vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris; 8 - vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis; 9 - retinaculum extensorum

На ладонной поверхности фасция в середине ладони значительно утолщена и образует здесь крепкий ладонный апоневроз - aponeurosis palmaris, представляющий продолжение сухожилия m. palmaris longus. Ладонный апоневроз имеет форму треугольника, вершина которого лежит на retinaculum flexorum, основание же направлено к пальцам, где апоневроз расходится на четыре плоских пучка, между которыми протягиваются поперечные волокна, fasciculi transversa. Под апоневрозом лежит плоская фиброзная связка, удерживающая сухожилия сгибателей и потому носящая название retinaculum flexorum. По обеим сторонам ладонного апоневроза, где он переходит в тонкие пластинки, одевающие thenar и hypothenar, от него вглубь отходят фасциальные листки, которые срастаются с глубокой фасцией ладони, покрывающей mm. interossei. Таким образом, в средней части ладони образуется вместилище, в котором залегают сухожилия сгибателей и mm. lumbricales. Кроме глубокой фасции ладони, существует еще фасция, которая покрывает межкостные мышцы на тыле кисти, срастаясь с надкостницей пястных костей, fascia dorsalis manus.

Топография верхней конечности

Топография подмышечной области (regio axillaris), или ямы (fossa axillaris). При отведении руки ясно обнаруживается под мышкой подмышечная, или подкрыльцовая, яма. Границы ее (при отведенной руке) спереди - нижний край m. pectoralis major, сзади - нижний край m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально - условная линия, соединяющая края указанных мышц на грудной клетке, снаружи - линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча. По снятии фасции, образующей вместе с кожей дно подкрыльцовой ямы, мы попадаем в подкрыльцовую полость, cavum axillare. Стенки подмышечной полости: передняя - mm. pectorales major et minor, задняя - mm. latissimus dorsi, teres major et subscapulars, медиальная - m. serratus anterior, латеральная - плечевая кость с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps brachii. Книзу подкрыльцовая полость открывается отверстием, а кверху суживается и сообщается с областью шеи. Полость заполнена жировой клетчаткой, в которой заложены нервы, сосуды и лимфатические узлы. Для более точного описания топографии сосудов и нервов переднюю стенку подкрыльцовой полости делят на 3 треугольника, расположенных последовательно один под другим. Самый верхний образован ключицей и верхним краем m. pectoralis minor - trigonurn clavipectordle. Средний соответствует m. pectoralis minor - trigonurn pectordle. Нижний ограничен нижним краем m. pectoralis minor, нижним краем m. pectoralis major и m. deltoideus - trigonurn sub pectordle.

На задней стенке cavum axillare находится треугольное пространство, образованное хирургической шейкой плеча (латерально), m. teres major (снизу) и m. subscapularis (сверху), которое делится вертикально длинной головкой m. triceps на два отверстия (см. рис. 83).

1. Латеральное, четырехстороннее, foramen quadrildterum, образованное названными мышцами и костью (в нем проходит a. circumflexa humeri posterior и n. axillaris).

2. Медиальное, трехстороннее, foramen trildterum (в нем проходит a. circumflexa scapulae,) ограниченное только названными мышцами.

Между мышцами, фасциями и костями верхней конечности имеются пространства, каналы и борозды, в которых залегают сосуды и нервы. Знание их важно для хирургии.

Sulcus n. radialis плечевой кости, будучи покрыт трехглавой мышцей плеча, превращается в канал, canalis humeromuscularis, s. canalis n. radialis, s. canalis spiralis (в нем проходит названный нерв в сопровождении а. и v. profundae brachii).

На передней поверхности плеча, между m. brachialis и краями m. biceps brachii расположены две борозды: sulcus bicipitalis medialis et lateralis. Из них более глубокая медиальная, sulcus bicipitalis medialis, служит ложем для сосудисто-нервного пучка плеча.

Впереди локтевого сустава, в области локтевого сгиба, лежит локтевая ямка, fossa cubiti, ограниченная m. brachioradialis (латерально) и m. pronator teres (медиально). Дно ямки и верхнюю границу ее образует m. brachialis.

Между мышцами предплечья находятся три борозды:

1. Медиальная, локтевая, sulcus ulnaris: между m. flexor carpi ulnaris (медиально) и m. flexor digitorium superficialis (латерально). В ней проходят локтевой нерв, артерия и вены.

2. Латеральная, лучевая, sulcus radialis: между m. brachioradialis (латерально) и m. flexor carpi radialis (медиально). В ней проходят соименные нерв, артерия и вены.

3. Срединная, sulcus medianus: между m. flexor carpi radialis (латерально) и m. flexor digitorum superficialis (медиально). В ней проходит n. medianus.

В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь retinaculum flexorum. Перекидываясь в виде мостика от eminentia carpi ulnaris к eminentia carpi radialis, он превращает желоб между названными возвышенностями, sulcus carpi, в канал, canalis carpalis, а раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi ulnaris. В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Наконец, в canalis carpalis находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficialis et profundus и 2) для сухожилия m. flexoris pollicis longus (рис. 95). Первое vag. synovialis communis mm. flexorum представляет расположенный медиально объемистый мешок, охватывающий 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Вверху он выступает на 1-2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу доходит до середины ладони. Только на стороне мизинца он продолжается вдоль сухожилий сгибающих его длинных мышц, окружая их и достигая вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца.

Рис. 95. Синовиальные влагалища ладонной стороны кисти. 1, 2, 3 и 18 - мышцы предплечья; 4 - os pisiforme; 5 - vagina synovialis communis mm. flexorum; 6 - retinaculum flexorum (отрезан); 7 - m. abductor digiti minimi; 8 - m. flexor digiti minimi brevis; 9 - m. opponens digiti minimi; 10 - mm. lumbricales; 11 - vagina synovialis tendinum digitorum; 12, 16, 17 - vagina tendinis m. flexoris pollicis longi; 13 - m. adductor pollicis; 14 - m. flexor pollicis brevis; 15 - m. abductor pollicis brevis

Второе влагалище, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, расположенное латерально, представляет длинный и узкий канал, в котором заключено сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Вверху влагалище также выступает на 1-2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца. Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца. Эти влагалища простираются от линии пястнофаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг. Следовательно, II-IV пальцы на ладонной стороне имеют изолированные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке, соответствующем дистальным половинам пястных костей, они совсем их лишены.

В последнее время высказывается мнение о том, что vagina synovialis communis mm. flexorum, охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилий II-IV пальцев; считают, что оно образует три выпячивания, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностных сгибателей, другое между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье - позади этих сухожилий. Таким образом, локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца (Л. Г. Фишман, 1963).

Сухожильные влагалища на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой, которая, прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем. Фиброзные стенки канала очень плотны в области тел фаланговых костей, где они образуют поперечные утолщения, pars anuldris vaginae fibrosae. В области суставов они гораздо слабее и подкрепляются наискось перекрещивающимися соединительнотканными пучками, pars cruciformis vaginae fibrosae. Находящиеся внутри влагалища сухожилия связаны с их стенками посредством тонких брыжеек, mesotendineum, несущих кровеносные сосуды и нервы (см. рис. 69).

Мышцы нижней конечности

Мышцы нижней конечности делятся на мышцы тазобедренной области, мышцы бедра, голени и стопы. Специальных мышц тазового пояса нет, так как последний укреплен неподвижно. Мышцы нижней конечности иннервируются от поясничного и крестцового сплетений, plexus lumbalis et sacralis.

Мышцы тазобедренной области

Мышцы тазобедренной области идут от тазового пояса к бедренной кости и производят движения в тазобедренном суставе вокруг всех 3 его осей. Поэтому они располагаются со всех сторон и выполняются все виды движений. По точкам прикрепления на бедре, а также по главной их функции они могут быть разделены на переднюю, заднюю и медиальную группы.

Передняя группа (сгибатели), имеет прикрепление на trochanter minor; к ней относится m. iliopsoas (m. psoas major et m. iliacus и m. psoas minor).

Задняя группа (разгибатели, вращатели и отводящие мышцы) прикрепляется к trochanter major или в его окружности; в состав ее входят: m. gluteus maximus, m. gluteus medius, m. tensor fasciae latae, m. gluteus minimus, m. piriformis, m. obturatorius с mm. gemelli, m. quadratus femoris et m. obturatorius externus.

Медиальная группа (приводящие мышцы) имеет, за исключением одной мышцы (m. gracilis, прикрепляющейся на голени), свои прикрепления вдоль linea aspera femoris и состоит из следующих мышц: m. pectineus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus et m. gracilis.

По функции мышцы медиальной группы относятся к тазобедренному суставу, в котором они производят приведение бедра, но всей своей массой они располагаются на бедре. Поэтому соответственно топографии их и для удобства изучения медиальная группа мышц тазобедренной области описывается ниже как медиальная группа бедра.

Передняя группа. l. M. iliopsoas, подвздошно-поясничная мышца, состоит из двух головок. Одна - m. psoas major, большая поясничная мышца, берет начало от боковой поверхности тел и межпозвонковых дисков XII грудного и четырех верхних поясничных позвонков, а также от поперечных отростков поясничных позвонков. Спускаясь вниз и несколько латерально, подходит к m. iliacus. Вторая - m. iliacus, подвздошная мышца, начинается от fossa iliaca подвздошной кости и spina iliaca anterior superior и inferior. С медиальной стороны она несколько прикрывается m. psoas, причем между краем последнего и ею образуется глубокая бороздка, в которой лежит бедренный нерв. Волокна подвздошной мышцы, сходясь книзу, присоединяются к сухожилию m. psoas major, срастаясь в единый m. iliopsoas; последний располагается на передней поверхности тазобедренного сустава, выходит из-под пупартовой связки через lacuna musculorum (об этой лакуне см. "Топография нижней конечности") и прикрепляется к trochanter minor.

Функция. Производит сгибание в тазобедренном суставе, притягивая бедро в сторону живота и поворачивая его несколько в латеральную сторону. При укрепленной нижней конечности может сгибать таз с туловищем кпереди. (Инн. L_II-IV. Plexus lumbalis).

2. М. psoas minor, малая поясничная мышца, прилегает к m. psoas major, встречается не всегда. Она переходит в fascia iliaca, оканчиваясь у eminentia iliopubica. Натягивает названную фасцию и может сгибать поясничную часть позвоночника. (Инн. L_I-II. Plexus lumbalis).

Задняя группа (см. рис. 96, 97). 1. М. gluteus maximus, большая ягодичная мышца, массивный мышечный пласт, залегающий непосредственно под кожей и фасцией в области ягодицы. Начинается от наружной поверхности подвздошной кости, от fascia thoracolumbar, от боковых частей крестца и копчика и от lig. sacrotuberal, спускается косо вниз и вбок в виде параллельных мышечных пучков, разделенных соединительнотканными тонкими перегородками, отходящими от фасции, покрывающей мышцу. Самая передняя часть мышечных пучков, перейдя в широкое плоское сухожилие, огибает сбоку большой вертел и продолжается в широкую фасцию бедра (в ее tractus iliotibialis). Задняя же часть мышцы прикрепляется к tuberositas glutea бедренной кости. Между сухожилием мышцы и большим вертелом залегает синовиальная сумка, bursa trochanterica m. glutei mdximi.

Рис. 96. Задние мышцы таза и мышцы нижней конечности, вид сзади. 1 - m. gluteus maximus; 2 - tractus iliotibialis; 3 - m. biceps femoris; 4 - m. semitendinosus; 5 - m. semimembranosus; 6 - m. gastrocnemius и его ахиллово сухожилие (7)

Рис. 97. Задние мышцы таза. 1 - m. gluteus maximus; 2 - m. gluteus medius; 3 - m. gluteus minimus; 4 - m. piriformis; 5 - m. obturatorius int; 6 - m. obturatorius ext.; 7 - lig. sacrospinal; 8 - lig. sacrotuberal; 9 - foramen ischiadicum minus; 10 - foramen infrapiriforme; 11 - foramen suprapiriforme

Функция. Являясь антагонистом m. iliopsoas, разгибает ногу в тазобедренном суставе, поворачивая ее несколько кнаружи, а при укрепленных ногах производит разгибание согнутого вперед туловища. При стоячем положении в том случае, когда тяжесть падает впереди поперечной оси тазобедренных суставов (военная осанка), напряжение мышцы поддерживает равновесие таза вместе с туловищем, не давая ему запрокидываться кпереди. (Инн. L_V-S_I. N. gluteus inferior).

2. M. gluteus medius, средняя ягодичная мышца, в задней своей части прикрыта m. gluteus maximus, а спереди лежит поверхностно. Начинается от наружной поверхности подвздошной кости веерообразным брюшком и оканчивается плоским сухожилием у боковой поверхности большого вертела вблизи верхушки.

Функция. При сокращении отводит бедро. Передние ее пучки, сокращаясь отдельно вращают бедро внутрь, а задние кнаружи; при опоре тела на одну ногу она наклоняет таз в свою сторону. (Инн. L_IV-S_I. N. gluteus superior).

3. M. tensor fasciae latae, напрягатель широкой фасции, эмбриологически представляет отщепление средней ягодичной мышцы и располагается тотчас впереди последней на латеральной стороне бедра между двумя листками бедренной фасции, срастаясь с началом m. gluteus medius, и своим дистальным концом переходит в утолщенную полосу широкой фасции бедра, называемую tractus iliotibialis. Полоса эта протягивается вдоль боковой поверхности бедра и прикрепляется к латеральному мыщелку большеберцовой кости.

Функция. Натягивает tractus iliotibialis, через него действует на коленный сустав и сгибает бедро. Благодаря связи с m. tensor fasciae latae большая и средняя ягодичные мышцы способствуют движению в коленном суставе в смысле сгибания и вращения кнаружи (П. Ф. Лесгафт). (Инн. L_IV-V и S_I. N. gluteus superior).

4. M. gluteus minimus, малая ягодичная мышца, лежит под средней ягодичной. Начинается от наружной поверхности подвздошной кости и прикрепляется к передней поверхности большого вертела плоским сухожилием. Под сухожилием залегает сумка, bursa trochanterica m. glutei minimi.

Функция. Такая же, как у m. gluteus medius. (Инн. I_IV-V и S_I. N. gluteus superior).

5. M. piriformis, грушевидная мышца, начинается на тазовой поверхности крестца латеральнее передних крестцовых отверстий, выходит через foramen ischiadicum majus из полости таза, проходит поперечно по задней стороне тазобедренного сустава и прикрепляется к большому вертелу. Мышца не занимает полностью foramen ischiadicum majus, оставляя по верхнему и нижнему краям этого отверстия щели для пропуска сосудов и нервов.

Функция. Вращает бедро кнаружи и отчасти отводит его; при укрепленной ноге может наклонять таз в свою сторону и кпереди. (Инн. S_I-II. Rr. musculares plexus sacralis) (см. рис. 97).

6. M. obturatoriusinternus, внутренняя запирательная мышца, берет начало от окружности foramen obturatum и membrana obturatoria, переходит через костный край foramen ischiadicum minus и прикрепляется к fossa trochanterica бедра. На месте перегиба через кость под мышцей лежит синовиальная сумка, bursa ischiadica m. obturatorii interni. По краям сухожилия m. obturatorius internus, лежащего вне полости таза, на задней стороне тазобедренного сустава, прирастают два плоских и узких мышечных пучка - так называемые mm. gemelli (мышцы-близнецы), из которых верхний (m. gemellus superior) начинается на spina ischiadica, а нижний (gemellus inferior) - от седалищного бугра. Обе эти маленькие мышцы вместе с сухожилием m. obturatorius прикрепляются в fossa trochanterica, будучи прикрыты с поверхности большой ягодичной мышцей (см. рис. 97).

Функция. Вращает бедро кнаружи. (Инн. L_IV-S_II. Rr. musculares plex. sacralis).

7. M. quadrdtus femoris, квадратная мышца бедра. Она лежит книзу от m. gemellus inferior под нижним краем большой ягодичной мышцы. Волокна мышцы расположены в поперечном направлении от седалищного бугра до crista intertrochanterica бедренной кости.

Функция. Вращает бедро кнаружи. (Инн. L_IV-S_I. Rr. musculares plex. sacralis).

8. M. obturatorius externus, наружная запирательная мышца, начинается от наружной поверхности костей таза по медиальной окружности запирательного отверстия, а также от membrana obturatoria, огибает снизу и сзади сумку тазобедренного сустава и прикрепляется узким сухожилием к fossa trochanterica и к суставной сумке.

Функция. Производит вращение бедра кнаружи. (Инн. L_III-IV. N. obturatorius).

Мышцы бедра

Мышцы бедра участвуют в прямохождении и поддержании тела в вертикальном положении, приводя в движение длинные костные рычаги. В связи с этим они становятся длинными и срастаются в мощные массы с одним общим сухожилием, образуя многоглавые мышцы (например, двуглавая и четырехглавая мышца бедра). Мышцы бедра разделяются на 3 группы: переднюю (главным образом разгибатели), заднюю (сгибатели) и медиальную (приводящие). Последняя группа действует на тазобедренный сустав, а первые две и на коленный, производя движение преимущественно вокруг его фронтальной оси, что и определяется их положением на передней и задней поверхностях бедра и прикреплением на голени.

С латеральной стороны передняя и задняя группы мышц отделены друг от друга боковой межмышечной перегородкой, septum intermusculare laterale бедренной фасции, прикрепляющейся к латеральной губе linea aspera femoris, а с медиальной стороны между ними вклинивается пласт приводящих мышц.

Передняя группа (рис. 98). 1. М. quadriceps femoris, четырехглавая мышца бедра, занимает всю переднюю и отчасти боковую поверхность бедра и состоит из четырех соединенных между собой головок, а именно:

Рис. 98. Мышцы нижней конечности спереди. 1 - m. iliopsoas; 2 - m. pectineus; 3 - m. adductor longus; 4 - m. gracilis; 5 - m. sartorius; 6 - m. rectus femoris; 7 - m. vastus lateralis; 8 - m. vastus medialis; 9 - tendo m. quadricipitis femoris; 10 - lig. patellae; 11 - m. gastrocnemius; 12 - m. soleus; 13 - m. tibialis anterior; 14 - m. peroneus longus; 15 - m. extensor digitorum longus

М. rectus femoris, прямая мышца бедра, лежит поверхностно и начинается от spina iliaca anterior inferior и от верхнего края вертлужной впадины, будучи прикрыта у своего начала m. tensor fasciae latae и m. sartorius. Прямая мышца идет вдоль середины бедра и выше patella, соединяется с общим сухожилием всей четырехглавой мышцы. М. vastus lateralis, латеральная широкая мышца, окружает бедренную кость с латеральной стороны, беря начало от linea intertrochanterica, от боковой поверхности большого вертела и латеральной губы linea aspera femoris. Волокна мышцы идут косо вниз и оканчиваются на некотором расстоянии выше patella. M. vastus medialis, медиальная широкая мышца, лежит медиально по отношению к бедренной кости, начинаясь от labium mediate lineae asperae femoris. Ее мышечные пучки идут в косом направлении от медиальной стороны вбок и книзу. М. vastus intermedius, промежуточная широкая мышца, лежит непосредственно на передней поверхности бедренной кости, от которой и получает начало, доходя проксимально почти до linea intertrochanterica. Волокна ее идут параллельно в вертикальном направлении к общему сухожилию. Сбоку и медиально промежуточная широкая мышца прикрыта m. vastus lateralis и vastus medialis, с которыми она здесь срастается. Спереди нее лежит m. rectus femoris. Все эти части четырехглавой мышцы над коленным суставом образуют общее сухожилие, которое, фиксируясь к основанию и боковым краям patella, продолжается в lig. patellae, прикрепляющуюся к tuberositas tibiae. Часть сухожильных волокон mm. vastus lateralis et medialis по бокам patellae идут вниз в стороны, образуя retinacula patellae, о которых упоминалось в синдесмологии. Patella, вставленная, как в рамку, в сухожилие четырехглавой мышцы, увеличивает угол, под которым мышца подходит к рычагу, что выгодно влияет на приложение ее силы.

Функция. Разгибатель голени в коленном суставе. М. rectus femoris, перекидывающийся через тазобедренный сустав, сгибает его. (Инн. L_III-IV. N. femoralis).

2. M. sartorius, портняжная мышца. Начавшись от spina iliaca anterior superior, спускается в виде длинной ленты вниз и в медиальную сторону и прикрепляется к фасции голени и tuberositas tibiae.

Функция. Сгибает коленный сустав, а когда последний согнут, вращает голень кнутри, действуя вместе с другими мышцами, прикрепляющимися к голени там же, где и она. Может также делать сгибание бедра в тазобедренном суставе, поддерживая этим действием m. iliopsoas и m. rectus, femoris. (Инн. L_II-III. N. femoralis).

Задняя группа (рис. 99; см. рис. 96). 1. М. semitendinosus, полусухожильная мышца, называющаяся так вследствие своего длинного сухожилия, занимающего почти всю ее дистальную половину. Начинается на седалищном бугре и прикрепляется позади m. gracilis к tuberositas tibiae и фасции голени. Сухожилие m. semitendinosus у места своего прикрепления вместе с сухожилием m. gracilis и m. sartorius образует треугольное, соединяющееся с fascia cruris сухожильное растяжение, так называемую поверхностную "гусиную лапку", pes anserinus superficialis, под которой залегает синовиальная сумка, bursa anserina. (Инн. L_V и S_I-II. N. ischiadicus).

Рис. 99. Мышцы нижней конечности с медиальной стороны. 1 - m. semitendinosus; 2 - m. gracilis; 3 - m. sartorius; 4 - pes anserinus superficialis; 5 - m. rectus femoris; 6 - m. vastus medialis

2. М. semimembranosus, полуперепончатая мышца, лежит под предыдущей. Она начинается на седалищном бугре пластинчатым сухожилием, которое составляет почти всю проксимальную половину мышцы, откуда и происходит ее название. Конечное сухожилие разделяется у места прикрепления на три пучка, pes anserinus profundus, из которых один прикрепляется к медиальному мыщелку tibia, другой - к фасции, покрывающей m. popliteus, а третий заворачивается на заднюю стенку коленного сустава, переходя в lig. popliteum obliquum. (Инн. L_IV-S_I. N. ischiadicus).

3. M. biceps femoris, двуглавая мышца бедра. Она помещается ближе к латеральному краю бедра, будучи отделена от vastus lateralis боковой межмышечной перегородкой. Мышца состоит из двух головок. Длинная, caput longum, начинается вместе с m. semitendinosus на седалищном бугре; короткая головка, caput breve, отходит от средней трети латеральной губы linea aspera femoris и septum intermuscular laterale femoris. Обе головки, соединившись вместе, прикрепляются к головке малоберцовой кости. (Инн. caput longum - S_I-II. N. tibialis и n. ischiadicus, caput breve - L_IV-V и S_I. N. peroneus communis и n. ischiadicus).

4. M. popliteus, подколенная мышца, треугольной формы. Лежит на задней поверхности коленного сустава. Начавшись от epicondylus lateralis бедра и от сумки коленного сустава (lig. popliteum obliquum), прирастает к проксимальному отделу задней поверхности большеберцовой кости. (Инн. L_IV-S_I. N. tibialis).

Функция. Так как mm. semitendinosus, semimembranosus и biceps перекидываются через два сустава, то при фиксированном тазе они, действуя вместе, сгибают голень в коленном суставе, разгибают бедро, а при укрепленной голени производят разгибание туловища совместно с большой ягодичной мышцей. Когда колено согнуто, те же мышцы делают вращение голени, сокращаясь в отдельности на той или другой стороне. Кнаружи вращает голень двуглавая мышца, а внутрь - m. semitendinosus и m. semimembranosus. М. popiiteus действует только на один коленный сустав, сгибая последний и поворачивая голень внутрь.

Медиальная группа (см. рис. 98, 99). 1. M. pectineus, гребешковая мышца, начавшись от верхней ветви и гребня лонной кости и от lig. pubicum superius, идет вниз и несколько вбок и прикрепляется к iinea pectinea бедренной кости. Своим латеральным краем гребешковая мышца соприкасается с m. iliopsoas. Обе эти мышцы, сходясь друг с другом, образуют треугольной формы ямку, fossa iliopectinea, в которой помещаются бедренные сосуды тотчас по выходе своем из таза. (Инн. L_II-III. Nn. obturatorius et femoralis).

2. M. adductor longus, длинная приводящая мышца берет начало на передней поверхности верхней ветви лонной кости и прикрепляет с я к медиальной губе linea aspera femoris в средней ее трети. (Инн. L_II-III. N. obturatorius).

3. М. adductor brevis, короткая приводящая мышца, лежит под предыдущими мышцами. Начинается она от передней поверхности лонной кости и прикрепляется к медиальной губе linea aspera femoris в верхней части. (Инн. L_II-IV. N. obturatorius).

4. М. adductor magnus, большая приводящая мышца, самая мощная из всех приводящих мышц. Она лежит дальше всего кзади и покрыта спереди в проксимальной своей части mm. adductores brevis et longus. Начавшись от ветвей лонной и седалищной костей и от tuber ischiadicum, m. adductor magnus направляется в латеральную сторону и прикрепляется к медиальной губе linea aspera femoris на всем ее протяжении до медиального мыщелка бедренной кости. Верхние волокна мышцы идут от лонной кости к месту прикрепления почти поперечно и описываются отдельно под именем малой приводящей мышцы, m. adductor minimus. (Инн. L_III-V. N. obturatorius и отчасти n. ischiadicus).

5. М. gracilis, стройная мышца, длинная и узкая мышечная лента, проходящая поверхностно на медиальном краю общей массы приводящих мышц. Н а ч а л о ее находится на нижней ветви лонной кости вблизи лонного сращения. Прикрепляется к фасции голени у tuberositas tibiae. (Инн. LIII-IV. N. obturatorius).

Функция. Все приводящие мышцы согласно их наименованию производят приведение бедра, поворачивая его несколько кнаружи. Те из них, которые лежат ближе кпереди и перекрещивают поперечную ось тазобедренного сустава (mm. pectineus, adductor longus et brevis), могут также производить сгибание в этом суставе. М. gracilis, как перекидывающаяся через два сустава, кроме приведения бедра, делает еще сгибание голени в коленном суставе и поворачивает ее кнутри.

Мышцы голени

Мышцы голени приводят в движение дистальную часть конечности - стопу - и приспособлены, как и мышцы бедра, для поддержания тела в вертикальном положении и перемещения его по земле. Поэтому здесь нет тонкой специализации отдельных мышц, как это наблюдается на предплечье в связи с функцией руки как органа труда, а, наоборот, большие мышечные массы срастаются вместе и получают общее сухожилие, объединяя свои усилия для производства сильных и больших движений, необходимых для поддержания вертикального положения при прямохождении. Соответственно движениям вокруг фронтальной оси голеностопного сустава и суставов пальцев большая часть мышц располагается на передней и задней поверхностях голени, между обеими берцовыми костями спереди (передние мышцы) и сзади (задние). Соответственно движениям стопы вокруг сагиттальной оси мышцы лежат и сбоку, вдоль малоберцовой кости (латеральные мышцы).

По своему происхождению первая и третья группы относятся к дорсальным мышцам нижней конечности, а вторая - к вентральным. Задняя группа развита сильнее прочих и состоит из двух слоев: поверхностного (мышцы икры) и глубокого. Все мышцы голени идут в продольном направлении и прикрепляются на стопе, причем одни из них имеют точки прикрепления на костях предплюсны и на основаниях плюсневых костей, а другие - на фалангах пальцев. Так как мясистые части мышц помещаются в проксимальной части голени, дистально же по направлению к стопе мышцы переходят в сухожилия, то благодаря этому голень имеет коническую форму. Что касается функции, то передние мышцы производят тыльное сгибание стопы, а те из них, которые идут к пальцам, разгибают эти последние. Подошвенное сгибание стопы совершают задние и латеральные мышцы, сухожилия которых подходят к стопе сзади или со стороны подошвы. Кроме того, некоторые из задних мышц сгибают пальцы. Пронация и супинация стопы производятся главным образом теми мышцами голени, которые имеют прикрепления на медиальном или латеральном крае стопы.

Передняя группа (см. рис. 98). 1. M.tibidlis anterior, передняя большеберцовая мышца, самая медиальная в описываемой группе. Начинается на латеральном мыщелке и боковой поверхности большеберцовой кости в двух проксимальных ее третях, а также от межкостной перепонки и fascia cruris. Спускаясь вдоль большеберцовой кости, она переходит в крепкое сухожилие, идущее через самый медиальный фиброзный канал под retinaculum mm. extensorum superius et inferius к медиальному краю тыла стопы, где прикрепляется к os cuneiforme mediale и основанию I плюсневой кости.

Функция. Делает тыльное сгибание стопы и приподнимает ее медиальный край (супинация). Когда стопа укреплена, мышца наклоняет голень кпереди, приближая ее к тылу стопы. (Инн. L_IV-S_I. N. peroneus profundus).

2. M. extensor digitorum longus, длинный разгибатель пальцев, берет начало от латерального мыщелка tibia, от головки и передней поверхности малоберцовой кости, от межкостной перепонки и фасции голени, книзу мышца переходит в сухожилие, которое разделяется на четыре части, идущие через латеральный канал на тыл стопы, где сухожилия расходятся веерообразно и прикрепляются к сухожильному растяжению на тыле II-V пальцев. От дистальной части m. extensor digitorum longus с латеральной стороны отделяется небольшой мышечный пучок, дающий пятое сухожилие, которое, пройдя под retinaculum mm. extensorum inferius, прикрепляется к основанию V плюсневой кости. Этот пучок носит название m. peroneus (fibularis) tertius. В нем видят первую стадию обособления новой для человека мышцы (ее нет у обезьян) - пронатора стопы, необходимого для двуногого хождения.

Функция. Вместе с m. peroneus tertius делает тыльное сгибание стопы, приподнимает ее латеральный край (пронация) и отводит стопу в боковую сторону. При укрепленной стопе действие его аналогично m. tibialis anterior. Кроме того, разгибает четыре пальца (II-V), хотя эта функция его незначительна. (Инн. L_IV-S_I. N. peroneus profundus).

3. M. extensor hallucis longus, длинный разгибатель большого пальца, лежит более глубоко, в промежутке между описанными двумя мышцами, берет свое начало от медиальной стороны малоберцовой кости и межкостной перепонки, спускается через средний канал под retinaculum mm. extensorum inferius на тыл стопы к большому пальцу, где прикрепляется к его дистальной фаланге, давая пучок, и к проксимальной фаланге.

Функция. Производит тыльное сгибание стопы, приподнимает ее медиальный край и разгибает большой палец. При фиксированной стопе вместе с другими передними мышцами наклоняет кпереди голень. (Инн. L_IV-V и S_I. N. peroneus profundus).

Латеральная группа (рис. 100). 1. М. peroneus (fibularis) longus, длинная малоберцовая мышца. Она лежит поверхностно и берет начало от головки и проксимальной трети боковой поверхности малоберцовой кости, а также от передней и задней межмышечных перегородок и фасции голени. Сухожилие обходит сзади и снизу латеральную лодыжку, залегая в синовиальном влагалище под retinaculum mm. peroneorum superius. Далее проходит в канавке на боковой поверхности пяточной кости, удерживаясь на кости посредством retinaculum mm. peroneorum inferius. После этого сухожилие огибает латеральный край стопы, ложится под ним в бороздку на кубовидной кости, где оно окружается синовиальным влагалищем, и, пересекая в косом направлении подошву, прикрепляется на ее медиальном крае к медиальной клиновидной и I плюсневой костям. (Инн. L_V-S_I. N. peroneus superficialis).

Рис. 100. Мышцы голени снаружи. 1 - m. biceps femoris; 2 - caput fibulae; 3 - caput laterale m. gastrocnemii; 4 - m. peroneus longus; 5 - m. soleus; 6 - tendo calcaneus Achillis; 7 - malleolus lateralis; 8 - tendo m. peronei tertii; 9 - m. extensor digitorum brevis; 10 - m. extensor digitorum longus; 11 - m. peroneus brevis; 12 - m. peroneus longus; 13 - m. tibialis anterior

Прикрепление к медиальной клиновидной кости свойственно только человеку (его нет у обезьян), что отражает тенденцию мускулатуры голени и стопы мигрировать на большеберцовую сторону и поддерживать поперечный свод стопы.

2. М. peroneus (fibularis) brevis, короткая малоберцовая мышца, лежит под предыдущей. Сухожилие ее идет позади латеральной лодыжки в общем влагалище с предыдущей мышцей и прикрепляется к tuberositas ossis metatarsi V. Иногда оно дает тонкий пучок к сухожилию разгибателя V пальца. (Инн. L_V-S_I. N. peroneus superficialis).

Функция. Обе малоберцовые мышцы делают пронацию стопы, опуская ее медиальный край и приподнимая латеральный, и отводят стопу.

Задняя группа (см. рис. 96). Поверхностный слой (мышцы икры):

1. M. triceps stirae, трехглавая мышца голени, образует главную массу возвышения икры. Она состоит из двух мышц - m. gastrocnemius, расположенной поверхностно, и m. soleus, лежащей под ней; обе мышцы внизу имеют одно общее сухожилие.

М. gastrocnemius, икроножная мышца, начинается от fades poplitea бедренной кости сзади над обоими мыщелками двумя головками, которые своим сухожильным началом срастаются с сумкой коленного сустава^*. Головки переходят в сухожилие, которое, слившись с сухожилием m. soleus, продолжается в массивное ахиллово сухожилие, tendo calcaneus {Achillis)^**, прикрепляющееся к задней поверхности бугра пяточной кости (см. рис. 96). У места прикрепления между сухожилием и костью заложена весьма постоянная синовиальная сумка, bursa tendinis calcdnei (Achillis).

^* (Под началом каждой головки находится по синовиальной сумке (bursae subtendineae m. gastrocnemii lateralis et medialis).)

^** (По имени мифического героя Ахилла, имевшего своим слабым местом пятку ("ахиллесова пята"). В этом сухожилии различают 5 соединительнотканных слоев, содержащих нервы и сосуды, что важно учитывать при пластике сухожилия (Lang, 1960).)

M. soleus, камбалообразная мышца, толстая и мясистая. Лежит под икроножной мышцей, занимая большое протяжение на костях голени. Линия ее начала находится на головке и на верхней трети задней поверхности малоберцовой кости и спускается по большеберцовой кости почти до границы средней трети голени с нижней. В том месте, где мышца перекидывается от малоберцовой кости к большеберцовой, образуется сухожильная дуга, arms tendineus m. solei, под которую подходят подколенная артерия и n. tibialis. Сухожильное растяжение m. soleus сливается с ахилловым сухожилием.

2. М. plantdris, подошвенная мышца. Берет начало от fades poplitea над латеральным мыщелком бедра и от сумки коленного сустава, вскоре переходит в очень длинное и тонкое сухожилие, которое тянется спереди m. gastrocnemius и прикрепляется у пяточного бугра. Эта мышца претерпевает редукцию и у человека является рудиментарным образованием, вследствие чего может отсутствовать.

Функция. Вся мускулатура triceps surae (включая и m. plantaris) производит подошвенное сгибание в голеностопном суставе как при свободной ноге, так и при опоре на конец стопы. Так как линия тяги мышцы проходит медиально к оси подтаранного сустава, то она делает еще приведение стопы и супинацию. При стоянии triceps surae (в особенности m. soleus) препятствует опрокидыванию тела кпереди в голеностопном суставе. Мышце приходится работать преимущественно при отягощении весом всего тела, а потому она отличается силой и имеет большой физиологический поперечник. М. gastrocnemius как двусуставная мышца может также сгибать колено при укрепленной голени и стопе. (Инн. m. triceps surae и m. plantaris - L_V-S_II. N. tibialis).

Глубокий слой, отделенный от поверхностного глубокой фасцией голени, слагается из трех сгибателей, которые противостоят трем соименным разгибателям, лежащим на передней поверхности голени.

3. М. flexor digitorum longus, длинный сгибатель пальцев самая медиальная из мышц глубокого слоя. Лежит на задней поверхности большеберцовой кости, от которой берет свое начало. Сухожилие мышцы спускается позади медиальной лодыжки, на середине подошвы разделяется на четыре вторичных сухожилия, которые идут к четырем пальцам (II-V), прободают наподобие глубокого сгибателя на кисти сухожилия m. Flexor digitorum brevis и прикрепляются к дистальным фалангам.

Функция в смысле сгибания пальцев невелика; мышца главным образом действует на стопу в целом, производя при свободной ноге подошвенное сгибание и супинацию ее. Она также вместе с triceps surae участвует в постановке стопы на носок (хождение на цыпочках). При стоянии мышца активно содействует укреплению стопного свода в продольном направлении. При ходьбе прижимает пальцы к земле. (Инн. L_V-S_I. N. tibialis).

4. M. tibialis posterior, задняя большеберцовая мышца, занимает пространство между костями голени, лежа на межкостной перепонке и отчасти на большеберцовой и малоберцовой костях. От этих мест мышца получает свои начальные волокна, затем своим сухожилием огибает медиальную лодыжку и выйдя на подошву, прикрепляется к tuberositas ossis navicularis, а затем несколькими пучками - к трем клиновидным костям и основаниям II-IV плюсневых костей.

Функция. Делает приведение стопы, а также производит подошвенное сгибание, как и другие задние мышцы. Вместе с другими мышцами, прикрепляющимися тоже на медиальном крае стопы (m. tibialis anterior et m. peroneus longus), m. tibialis posterior образует как бы стремя, которое укрепляет свод стопы, протягиваясь своим сухожилием через lig. calcaneonavicular, мышца поддерживает вместе с этой связкой головку таранной кости. (Инн. L_V-S_I. N. tibialis).

5. M. flexor hdllucis longus, длинный сгибатель большого пальца, самая латеральная из мышц глубокого слоя. Лежит на задней поверхности малоберцовой кости, от которой берет свое начало; сухожилие идет в бороздке на processus posterior таранной кости, подходит под sustentaculum tali к большому пальцу, где и прикрепляется к его дистальной фаланге.

Функция. Сгибает большой палец, а также благодаря возможной связи с сухожилием m. flexor digitorurn longus может действовать в этом же смысле на II и даже III и IV пальцы. Подобно остальным задним мышцам голени, m. flexor hallucis longus производит подошвенное сгибание, приведение и супинацию стопы и укрепляет свод стопы в передне-заднем направлении. (Инн. L_V-S_II. N. tibialis).

Мышцы стопы

Стопа, так же как и кисть, кроме сухожилий, принадлежащих спускающимся на нее с голени длинным мышцам, имеет свои собственные короткие мышцы; мышцы эти разделяются на тыльные (дорсальные) и подошвенные.

Тыльные мышцы (рис. 101). М. extensor digitorurn brevis, короткий разгибатель пальцев, располагается на тыле стопы под сухожилиями длинного разгибателя и берет начало на пяточной кости перед входом в sinus tarsi. Направляясь вперед, разделяется на четыре тоненьких сухожилия к I-IV пальцам, которые присоединяются к латеральному краю сухожилий m. extensor digitorurn longus и m. extensor hallucis longus и вместе с ними образуют тыльное сухожильное растяжение пальцев. Медиальное брюшко, косо идущее вместе со своим сухожилием к большому пальцу, носит еще отдельное название m. extensor hallucis brevis.

Рис. 101. Мышцы тыла стопы. а - мышцы тыла стопы (правая сторона); б - то же, длинные мышцы удалены; 1 - retinacul. mm. extens. sup.; 2 и 6 - tendo m. extensoris hallucis longi; 3 - retinacul. mm. extens. inf. 4 - tendo m. tibialis anterior; 5 - m. extensor digitorum longus; 7 - m. extensor hallucis brevis; 8 - m. extensor digitorum brevis; 9 - mm. interossei dorsales

Функция. Делает разгибание I-IV пальцев вместе с легким отведением их в латеральную сторону. (Инн. L_IV-S_I. N. peroneus profundus).

Подошвенные мышцы (рис. 102). образуют три группы: медиальную (мышцы большого пальца), латеральную (мышцы мизинца) и среднюю, лежащую в середине подошвы.

Рис. 102. Мышцы подошвы. а - мышцы подошвы (правая сторона); б - удален m. flexor digitorum brevis; в - удалены mm. flexor digitorum brevis, quadratus plantae, abductores hallucis et digiti minimi; 1 - m. abductor hallucis; 2 - m. flexor hallucis brevis; 3 - m. adductor hallucis (caput obliquum); 4 - m. adductor hallucis (caput transversum); 5 - m. adductor digiti minimi; 6 - m. flexor digiti minimi brevis; 7 - m. quadratus plantae; 8 - m. flexor digitorum brevis; 9 - mm. lumbricales pedis; 10 - mm. interossei plantares; 11 - tendo m. flexoris hallucis longi; 12 - m. flexor digitorum longus

а) Мышц медиальной группы три:

1. M. abductor hallucis, отводящая мышца большого пальца, располагается наиболее поверхностно на медиальном крае подошвы; берет свое начало от processus medialis пяточного бугра, retinaculum mm. flexorum и tuberositas ossis navicularis; прикрепляется к медиальной сесамовидной косточке и основанию проксимальной фаланги. (Инн. L_V-S_I. N. plantaris med.).

2. M. flexor hallucis brevis, короткий сгибатель большого пальца, примыкающий к латеральному краю предыдущей мышцы, начинается на медиальной клиновидной кости и на lig. calcaneocuboideum plantare. Направляясь прямо вперед, мышца разделяется на две головки, между которыми проходит сухожилие m. flexor hallucis longus. Обе головки прикрепляются на сесамовидных костях первого плюснефалангового сочленения и к основанию проксимальной фаланги большого пальца.(Инн. S_I-II. Nn. plantares medialis et lateralis).

3. M. adductor hallucis, приводящая мышца большого пальца, лежит глубоко и со стоит из двух головок. Одна из них (косая головка, caput obliquum) берет начало от кубовидной кости и lig. plantare longum, а также от латеральной клиновидной и от оснований II-IV плюсневых костей, затем идет косо вперед и несколько медиально. Другая головка (поперечная, caput transversum) получает свое начало от суставных сумок II-V плюснефаланговых сочленений и подошвенных связок; она идет поперечно к длиннику стопы и вместе с косой головкой прикрепляется к латеральной сесамовидной косточке большого пальца. (Инн. S_I-II. N. plantaris lateralis).

Функция. Мышцы медиальной группы подошвы, кроме действий, указанных в названиях, участвуют в укреплении свода стопы на его медиальной стороне.

б) Мышцы латеральной группы имеются в числе трех:

1. М. abductor digiti minimi, отводящая мышца мизинца, лежит вдоль латерального края подошвы, поверхностнее других мышц. Начинается от пяточной кости и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца.

2. М. flexor digiti minimi brevis, короткий сгибатель мизинца, начинается от основания V плюсневой кости и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца.

3. М. opponens digiti minimi, противополагающая мышца, лежит латерально от предыдущей мышцы. Начинается от lig. plantare longum, срастаясь с m. flexor digiti minimi, прикрепляется на V плюсневой кости.

Функция мышц латеральной группы подошвы в смысле воздействия каждой из них на мизинец незначительна. Главная роль их заключается в укреплении латерального края стопного свода. (Инн. всех трех мышц S_I-II. N. plantaris lateralis).

в) Мышцы средней группы:

1. М. flexor digit drum brevis, короткий сгибатель пальцев лежит поверхностно под подошвенным апоневрозом. Начинается от пяточного бугра и делится на четыре плоских сухожилия, прикрепляющихся к средним фалангам II-V пальцев. Перед своим прикреплением сухожилия расщепляются каждое на две ножки, между которыми проходят сухожилия m. flexor digitorum longus. Мышца скрепляет свод стопы в продольном направлении и сгибает в подошвенную сторону пальцы (II-V). (Инн. L_V, S_I. N. plantaris medialis).

2. M. quadrdtus plantae, (m. flexor accessorius), квадратная мышца подошвы, лежит под предыдущей мышцей, начинается от пяточной кости и затем присоединяется к латеральному краю сухожилия m. flexor digitorum longus. Пучок этот регулирует действие длинного сгибателя пальцев, придавая его тяге прямое направление по отношению к пальцам. (Инн. S_I-II. N. plantaris lateralis).

3. Mm. lumbricales, червеобразные мышцы, числом четыре. Как на кисти, отходят от четырех сухожилий длинного сгибателя пальцев и прикрепляются к медиальному краю проксимальной фаланги II-V пальцев. Они могут сгибать проксимальные фаланги, разгибающее же действие их на другие фаланги очень слабое или совсем отсутствует. Они могут еще притягивать четыре других пальца в сторону большого пальца. (Инн. L_V-S_II. Nn. plantares lateralis et medialis.).

4. Mm. interossei, межкостные мышцы, лежат наиболее глубоко со стороны подошвы соответственно промежуткам между плюсневыми костями. Разделяясь, как и соименные мышцы кисти, на две группы - три подошвенные, mm. interossei plantares, и четыре тыльные, mm. interossei dorsdles, они вместе с тем отличаются своим расположением. В кисти в связи с ее хватательной функцией они группируются вокруг среднего пальца, в стопе в связи с ее опорной ролью они группируются вокруг II пальца, т. е. по отношению к II плюсневой кости, выполняя при этом те же функции, но в весьма ограниченных размерах. (Инн. S_I-II. N. plantaris lateralis.).

Фасции нижней конечности и влагалища сухожилий

Подвздошно-поясничная мышца в пределах живота покрыта fascia iliaca, которая, составляя часть общей подбрюшинной фасции, fascia subperitonealis, прикрепляется к скелету по краям всей области, занятой m. iliopsoas, образуя для этой мышцы замкнутое вместилище. Ниже пупартовой связки fascia iliaca спускается на бедро, переходя в широкую фасцию бедра, fascia lata, окружающую мышцы бедра. Тотчас ниже пупартовой связки в пределах бедренного треугольника (см. ниже) она расщепляется на два листка: глубокий и поверхностный. Первый идет сзади бедренных сосудов. Поверхностный листок проходит впереди бедренных сосудов, и сбоку от бедренной вены оканчивается свободным краем, mdrgo falciformis.

Край этот ограничивает собой углубление, называемое скрытой щелью или овальной ямкой, hiatus saphenus s. fossa ovdlis (BNA) (см. рис. 74). В rnargo falciformis различают два так называемых рожка. Через нижний рожок, сдгпи inferius, сливающийся с глубоким листком fasciae latae, перекидывается vena saphena magna, впадающая в бедренную вену. Верхний рожок, сдгпи superius, прикрепляется к пупартовой связке и, подворачиваясь под нее, срастается с lig. lacunare (с. 179). Hiatus saphenus прикрыта fascia cribrosa (подкожная ткань бедра, как решето продырявленная проходящими сквозь нее лимфатическими сосудами), которая прирастает к margo falciformis. Fascia lata, окружая мускулатуру бедра, дает вглубь отростки между мышцами, прикрепляющиеся к кости. Из этих отростков один находится на боковой стороне бедра и называется латеральной межмышечной перегородкой, septum intermusculdre femoris laterdle. Он прикрепляется вдоль латеральной губы lineae asperae femoris, отделяя m. vastus lateralis от задних мышц бедра (в частности, от m. biceps femoris). Другая межмышечная перегородка, septum intermusculdre femoris mediate, располагается с медиальной стороны бедра и прикрепляется на labium mediale lineae asperae спереди от приводящих мышц.

Кроме межмышечных перегородок, fascia lata, расщепляясь по краю некоторых мышц на две пластинки, образует для них замкнутые влагалища. Fascia lata обладает значительной плотностью, в особенности на боковой поверхности бедра, где в нее вплетаются сухожильные волокна. Здесь она образует широкую утолщенную полосу, trdctus iliotibidlis, идущую во всю длину бедра. Полоса эта выполняет роль сухожилия m. tensor fasciae latae и m. gluteus maximus. Дистально fascia lata распространяется на переднюю поверхность коленного сустава и переходит затем в фасцию голени; сзади она продолжается в fascia poplftea, покрывающую fossa poplitea и представляющую собой промежуточный участок между фасцией бедра и голени. Таким образом, широкая фасция бедра в разных местах имеет разное строение: наряду с весьма прочными участками (например, tractus iliotibialis) имеются и слабые (fascia cribrosa).

Фасция голени, fascia cruris, окружает голень, срастаясь с костями, где они не покрыты мышцами. На задней стороне голени она состоит из поверхностного и глубокого листков. Поверхностный листок покрывает m. triceps surae, а глубокий располагается между этой мышцей и глубоким слоем задних мышц, прикрепляясь по сторонам к берцовым костям. С латеральной стороны fascia cruris дает вглубь две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к малоберцовой кости. Передняя из них, septum intermusculdre anterius (cruris), идет спереди mm. peronei, а задняя, septum intermuscular posterius (cruris), - позади них. На передней поверхности голени выше лодыжек в фасцию вплетаются фиброзные волокна в виде поперечной полосы между обеими берцовыми костями - retinaculum mm. extensorum superius. Эта связка прижимает к костям сухожилия передних мышц голени. Такое же значение имеет и находящаяся более дистально впереди области голеностопного сустава retinaculum mm. extensorum inferius, имеющая обыкновенно форму буквы "У" (рис. 103). Связка эта, начавшись от латеральной поверхности пяточной кости, а глубоким своим слоем - в sinus tarsi, разделяется затем на две ножки, из которых верхняя идет к медиальной лодыжке, а нижняя прикрепляется к ладьевидной и медиальной клиновидной костям. Местами эта связка разделяется на пластинки, поверхностную и глубокую, охватывающие сухожилия разгибателей, вследствие чего для прохождения последних образуются четыре фиброзных канала (три сухожильных и один сосудистый). Самый латеральный и самый широкий канал, находящийся под общим началом retinaculum mm. extensorum, inferius, пропускает сухожилие m. extensor digitorum longus и m. peroneus tertius. Следующий канал пропускает сухожилие m. extensor hallucis longus, а третий, самый медиальный - сухожилие m. tibialis anterior. Сухожилия, проходя через каналы, окружаются синовиальными влагалищами. Четвертый канал, лежащий позади среднего, заключает сосуды (a. et v. dorsales pedis) и нерв (n. peroneus profundus).

Рис. 103. Фасции и синовиальные влагалища стопы (вид с тыльной поверхности). 1 - malleolus medialis; 2 - fascia dorsalis pedis (укрепляющий пучок); 3 - tendo m. extensoris hallucis brevis; 4 - tendo m. extensoris hallucis longi; 5 - tendines m. extensoris digitorum brevis; 6 - tendines m. extensoris digitorum longi; 7 - tendo m. peronei III; 8 - vagina tendinum m. extensoris digitorum longi; 9 - retinaculum mm. extensorum inf.; 10 - malleolus lateralis; 11 - vagina tendinis m. extensoris hallucis longi; 12 - retinaculum mm. extensorum sup.; 13 - vagina tendinis m. tibialis anterioris

Позади той и другой лодыжки находятся также утолщения фасции, прижимающие сухожилия к костям. Утолщение на медиальной стороне образует связку, retinaculum mm. flexorum, перекидывающуюся к медиальной лодыжке от пяточной кости через сухожилия m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus и m. flexor hallucis longus. Связка отдает вглубь перегородки и образует для прохождения означенных сухожилий три костно-фиброзных канала (рис. 104), а также один фиброзный, более поверхностно лежащий канал для a. tibialis posterior и n. tibialis. Сухожилия в каналах под связкой заключены в три отдельных влагалища. Позади латеральной лодыжки находится утолщение фасции - retinaculum mm. регопебгит superius, протягивающееся от лодыжки к пяточной кости поверх сухожилий mm. peronei longus et brevis, которые под ним лежат в одном костно-фиброзном канале. Дистально и несколько книзу оба сухожилия проходят под другой связкой - retinaculum mm. peroneorum inferius, которая прикрепляется на латеральной поверхности пяточной кости (рис. 105). Пространство под retinaculum mm. peroneorum inferius разделяется перегородкой на два канала, пропускающих порознь каждое сухожилие. Сухожилия mm. peronei заключены в одном общем синовиальном влагалище, которое внизу разделяется на две части сообразно двум каналам под retinaculum mm. peroneorum inferius.

Рис. 104. Синовиальные влагалища стопы (с медиальной стороны). 1 - m. flexor digitorum longus; 2 - tendo calcaneus; 3 - vagina tendinis m. flexoris hallucis longi; 4 - vagina tendinis m. tibialis posterioris; 5 - vagina tendinis m. flexoris digitorum longi; 6 - tendo m. tibialis anterioris; 7 - m. abductor hallucis; 8 - tendo m. extensoris hallucis longi; 9 - vagina tendinis m. extensoris hallucis longi; 10 - retinaculum mm. extensorum inf.; 11 - vagina tendinis m. tibialis anterioris; 12 - malleolus medialis; 13 - retinaculum mm. extensorum sup.; 14 - tibia

Рис. 105. Влагалища сухожилий, правая стопа, тыльно-латеральная поверхность. 1 - tendo m. peronei longi; 2 - m. peroneus brevis; 3 - retinaculum mm. extensorum sup.; 4 - vagina synovialis mm. peroneorum communis; 5 - retinaculum mm. peroneorum superius; 6 - retinaculum mm. extensorum inf.; 7 - vagina tendinum m. extensoris digitorum longi; 8 - vagina tendinis m. extensoris hallucis longi; 9 - tendines m. extensoris digitorum longi; 10 - m. extensor digitorum brevis; 11 - tendo m. peronei brevis; 12 - retinaculum mm. peroneorum inferius

Тыльная фасция стопы, fascia dorsalis pedis, дистально от retinaculum mm. extensorum inferius довольно тонка.

Фасция подошвы, подобно фасции ладони, сильно утолщена и образует в средней своей части крепкий сухожильно-блестящий подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, натягивающийся от пяточного бугра к основанию пальцев и срастающийся в своей проксимальной части с m. flexor digitorum brevis, который он покрывает. По направлению к пальцам апоневроз становится шире и разделяется на пять пучков, между которыми проходят поперечные волокна. Пучки эти оканчиваются на фиброзных влагалищах сухожилий на пальцах. По краям от подошвенного апоневроза отходят в глубину между мышцами две вертикальные перегородки, прикрепляющиеся к глубокой фасции, покрывающей межкостные мышцы. Эти перегородки разделяют подошву на три не вполне замкнутых вместилища, которые в общем соответствуют трем группам мышц подошвы. По данным Kamel и Sakla (1961), различаются 3 такие фасциальные перегородки: латеральная, медиальная и промежуточная, что подтверждается путями распространения гноя на подошве. На подошве находится несколько влагалищ, окружающих сухожилия (рис. 106). Одно из них, vagina tendinis m. peronei longi plantaris, залегает в глубине подошвы вокруг сухожилия m. peroneus longus, там, где последнее проходит в канавке кубовидной кости под lig. plantare longum. Пять других влагалищ, vaginae tendinum digitales pedis, окружают сухожилия сгибателей на подошвенной стороне пальцев, простираясь от области головок плюсневых костей до дистальных фаланг.

Рис. 106. Влагалища сухожилий, правая стопа, подошвенная поверхность. 1 - vagina synovialis mm. peroneorum communis; 2 - lig. plantare longum; 3 - vagina tendinis m. peronei longi plantaris; 4 - vaginae tendinum digitales pedis; 5 - vagina tendinis m. flexoris hallucis longi; 6 - vagina tendinis m. flexoris digitorum longi; 7 - vagina tendinis m. tibialis postericris

Топография нижней конечности

Каналы для сосудов и нервов. Через foramen ischiadicum majus проходит m. piriformis, выше и ниже которого остаются щели, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme; через них проходят ягодичные сосуды и нервы.

Sulcus obturatorius лонной кости, дополняемый снизу запирательной мембраной, превращается в канал, canalis obturatorius, через который проходят соименные сосуды и нерв.

Над тазовой костью от spina iliaca anterior superior до tuberculum pubicum перекидывается lig. inguinale, которая ограничивает, таким образом, пространство между названными костью и связкой. Проходящая в этом пространстве fascia iliaca в латеральном своем отделе срастается с lig. inguinale, а в медиальном отходит от нее, утолщается и прикрепляется к eminentia iliopubica. Эта утолщенная полоса fasciae iliacae на участке между lig. inguinale и eminentia iliopubica искусственно выделяется под названием drcus iliopectineus (см. рис. 75).

Arcus iliopectineus делит все пространство под пупартовой связкой на две части: латеральную, мышечную, lacuna musculorum, где лежит m. iliopsoas с n. femoralis, и медиальную, сосудистую, lacuna vasorum, через которую проходят бедренные артерия и вена (последняя медиально). Из lacuna vasorum сосуды переходят на бедро, голень и стопу. Сосуды и нервы идут в желобах, превращающихся в каналы и снова открывающихся в желобы. Соответственно ходу сосудов и нервов отмечаются следующие борозды и каналы.

Sulcus iliopectineus, в который переходит lacuna vasorum, лежит между m. iliopsoas (латерально) и m. pectineus (медиально), а затем продолжается в свою очередь в sulcus femoralis anterior; последний образован m. vastus medialis (латерально) и mm. adductor longus et magnus (медиально). Обе борозды лежат в бедренном треугольнике, trigonum femorale, ограниченном lig. inguinale (сверху - основание треугольника), m. sartorius (латерально) и m. adductor longus (медиально). Дно треугольника, называемое fossa iliopectinea, образовано mm. iliopsoas et pectineus. На вершине этого треугольника, обращенной вниз, sulcus femoralis anterior уходит между мышцами, превращаясь в канал, canalis adductorius, идущий на протяжении нижней трети бедра в подколенную ямку. Канал образован m. vastus medialis (с латеральной стороны), m. adductor magnus (с медиальной стороны) и перекидывающейся между ними сухожильной пластинкой, lamina vastoadductoria (спереди); его дистальное отверстие составляет hiatus tendineus (adductorius), образованное расхождением пучков m. adductor magnus.

Canalis adductorius внизу открывается в подколенную яму, fossa poplitea, имеющую форму ромба. Верхний угол ромба образован с латеральной стороны m. biceps, а с медиальной - mm. semimembranosus et semitendinosus. Нижний угол ромба ограничен обеими головками m. gastrocnemius. Дно ямы образовано fades poplitea femoris и задней стенкой коленного сустава. В подколенной яме находится жировая клетчатка с подколенными лимфатическими узлами. От верхнего угла к нижнему проходят седалищный нерв (или две его ветви, на которые он распадается), а также подколенные артерия и вена, которые лежат в таком порядке (если рассматривать с поверхности в глубину): нерв, вена, артерия; сокращенно - "нева".

Из подколенной ямы начинается canalis cruropopliteus, идущий между поверхностным и глубоким слоями задних мышц голени и образованный главным образом m. tibialis posterior (спереди) и m. soleus (сзади). В нем проходят n. tibialis и a. et v. tibiales posteriores. Ответвлением этого канала соответственно ходу а. peronea является canalis muscuioperoneus inferior, образованный средней третью fibulae и mm. flexor hallucis longus et tibialis posterior. В верхней трети голени между fibula и m. peroneus longus располагается canalis muscuioperoneus superior, в котором проходит n. peroneus superficialis. На подошве соответственно ходу подошвенных сосудов и нервов имеются две борозды по краям m. flexor digitorum brevis: 1) медиальная, sulcus plantaris medialis, между названным мускулом и m. abductor hallucis, и 2) латеральная, sulcus plantaris lateralis, между тем же сгибателем и m. abductor digiti minimi.

Бедренный канал (см. рис. 75). В норме бедренного канала не существует, а имеется щель в медиальном углу lacuna vasorum называемая бедренным кольцом, anulus femoralis. Бедренное кольцо образовано с латеральной стороны бедренной веной, спереди и сверху lig. inguinale (Pouparti), с медиальной стороны - продолжением паховой связки, lig. lacunare, сзади - lig. pectineale, последняя также является как бы продолжением lig. lacunare no os pubis.

Щель выполнена соединительной тканью, septum femordle, являющейся разрыхленной в этом месте fascia subperitonealis, и прикрыта снаружи лимфатическим узлом Пирогова, а со стороны полости живота - брюшиной, которая образует в этом месте ямку, fossa femoralis. Через бедренное кольцо могут выходить бедренные грыжи, причем у женщин чаще, чем у мужчин, так как у первых вследствие большей ширины таза оно шире, чем у вторых. При прохождении грыж названная щель превращается в канал с входным и выходным отверстиями.

Входное, или внутреннее, отверстие - это описанное выше бедренное кольцо, anulus femoralis. Выходное, или наружное, отверстие - это hiatus saphenus, ограниченное margo falciformis и его cornua superius et inferius. Пространство между отверстиями и представляет бедренный канал, canalis femoralis имеющий 3 стенки: латеральную, образованную бедренной веной, заднюю, образованную глубоким листком широкой фасции бедра, и переднюю, образованную lig. inguinale и cornu superius серповидного края fasciae latae. Последняя на протяжении hiatus saphenus разрыхлена и пронизана лимфатическими сосудами и v. saphena magna, вследствие чего приобретает вид решетчатой пластинки, fascia cribrosa. Разрыхление широкой фасции бедра в овальной ямке и обусловливает выхождение бедренной грыжи именно в этом месте.