Рентгеноанатомия суставов верхней конечности

На задне-передних рентгенограммах ключицы видны акромиально-ключичный, грудино-ключичный суставы и верхние ребра. Суставная щель грудино-ключичного сустава определяется не полностью, так как на нее накладываются верхние грудные позвонки. Точные сведения о суставе могут дать послойные передне-задние томограммы. Акромиально-ключичное сочленение имеет вид узкой щели. На передне-задних рентгенограммах плечевого сустава хорошо видны кости, участвующие в его образовании. На плечевой кости заметны большой и малый бугорки. Тень клювовидного отростка округла и проецируется на лопаточную ость. Медиальный край лопатки идет вертикально вниз, латеральный - проходит косо. На снимке видна суставная щель акромиально-ключичного сустава, а также суставная впадина лопатки с ее медиальными и латеральными контурами, в результате чего она имеет форму овала. Между головкой плечевой кости и cavitas glenoidalis scapulae определяется щель. В юношеском возрасте на проксимальном конце плечевой кости видны эпифизарные линии.

При рассмотрении передне-задней рентгенограммы локтевого сустава видны плече-локтевая, плече-лучевая суставные щели, латеральный и медиальный надмыщелки, блок и головка плечевой кости. Локтевая и венечные ямки накладываются друг на друга. На боковом снимке на всем протяжении видна щель плече-локтевого сустава. До 15-17 лет в локтевом суставе видны хрящевые эпифизарные линии. При изучении рентгенограмм кисти в передне-задней проекции хорошо видны дистальные концы костей предплечья, кости запястья, пястья и фаланги пальцев, а также находящиеся между ними суставные щели.

Соединение костей нижней конечности

Соединение костей пояса нижней конечности

В сочленении костей таза отмечаются все виды соединений, как прерывные, так и непрерывные. Кости таза обладают сложным связочным аппаратом (рис. 40). От бокового края крестца и копчика к бугру седалищной кости проходит крестцово-бугорная связка, lig. sacrotuberale.

Рис. 40. Таз и тазо-бедренный сустав, вид спереди и сверху. 1 - IV - поясничный позвонок; 2 - capsula articularis; 3 - lig. iliofemorale; 4 - membrana obturatoria; 5 - symphysis pubica; 6 - trochanter major; 7 - spina iliaca anterior superior; 8 - lig. sacroiliaca ventralia

Крестцово-остистая связка, lig. sacrospinale, начинаясь там, где и предыдущая, перекрещивается с lig. sacrotuberale и прикрепляется к седалищной ости. Обе связки превращают большую и малую седалищные вырезки в одноименные отверстия, foramen ischiadicum majus et minus, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы. Запирательное отверстие закрыто фиброзной запирательной перепонкой, membrana obturatoria, исключая верхнелатеральный край, где остается небольшое отверстие, переходящее в запирателъный канал, canalis obturatorius, через который идут одноименные сосуды и нервы. От поперечного отростка V поясничного позвонка к заднему краю гребня подвздошной кости идет подвздошно-поясничная связка, lig. iliolumbale.

Лобковое сращение, symphysis pubica, относится к особому типу синхондрозов и располагается по срединной плоскости. Между обращенными друг к другу поверхностями лобковых костей, покрытых гиалиновым хрящом, находится пластина в виде межлобкового диска, discus interpubicus, а в середине - небольшая полость, cavum symphyseos. Она образуется на 2-м году жизни. У женщин во время беременности лобковое сращение может иметь некоторую подвижность вследствие разрыхления хряща. Лобковое сращение укреплено связками: верхней лобковой, lig. риЫсит superius, и дугообразной, lig. arcuatum pubis, находящейся под симфизом.

Крестцово-подвздошный сустав, articulatio sacroiliaca, образован ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошных костей. По форме суставных поверхностей сустав относится к плоским. Сочленовные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Сустав укреплен прочными связками: межкостными крестцово-подвздошными, lig. sacroiliaca interossea, вентральными крестцово-подвздошными, lig. sacroiliaca ventralia, и дорсальными крестцово-подвздошными, lig. sacroiliaca dorsalia.

Таз как целое

В образовании таза, pelvis, принимают участие тазовые кости, крестец с копчиком и связочный аппарат (см. рис. 40). Таз подразделяется на большой, pelvis major, и малый, pelvis minor. Границей между ними является пограничная линия, linea terminalis, идущая от мыса к дугообразной линии и далее до лобкового бугорка. Малый таз имеет два отверстия: верхнее, apertura pelvis superior, ограниченное пограничной линией, и нижнее, apertura pelvis inferior, ограниченное сзади копчиком, с боков - седалищными буграми, крестцово-бугорными и крестцово-остистыми связками, спереди - ветвями седалищных и лобковых костей.

В строении таза отмечаются резко выраженные половые различия. В раннем детском возрасте таз у обоих полов почти одинаков. В пубертатном периоде в строении таза формируются половые особенности. Женский таз шире и короче, чем мужской, а последний выше и уже. Крылья подвздошных костей у женского таза развернуты сильнее, чем у мужского. Вход в полость малого таза у женщин больше, чем у мужчин, имеет эллипсовидную форму. Полость малого таза у женщин напоминает цилиндр, у мужчин - воронку. Promontorium (мыс) на мужском тазе резко выражен и выдается вперед, у женщин он вперед не выступает. Крестец у женщин широкий, плоский и короткий, у мужчин - узкий, высокий и изогнутый. Седалищные бугры у женщин больше развернуты в стороны, место соединения лобковых костей образует дугу, а нижние ветви седалищных и лобковых костей - прямой угол. В мужском тазу лобковые ветви, соединяясь, образуют острый угол.

Различают две крайние формы строения женского таза: одна форма характеризуется преобладанием продольного размера, другая - поперечного. Размеры мужского таза меньше женского на 1,5-2 см. Отклонения размеров таза зависят от возраста, типа телосложения и размеров субъекта. Индивидуальные особенности внешнего различия таза могут касаться формы и величины крестца, безымянных костей, степени выраженности мыса крестца и т. д. Большое влияние на форму таза оказывают различные болезненные состояния - рахит, деформация позвоночника и др. Возрастные различия таза зависят от угла наклонения таза и степени искривления крестца.

Соединения костей свободной нижней конечности

Тазо-бедренный сустав

Тазо-бедренный сустав, articulatio coxae, образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости (см. рис. 40). По форме сочленовных поверхностей тазо-бедренный сустав является шаровидным, ограниченного типа (чашеобразный сустав), поэтому движения в нем менее обширны, чем в свободном шаровидном суставе. Движения в тазо-бедренном суставе возможны вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: фронтальной - сгибание и разгибание, вертикальной - супинация и пронация, сагиттальной - отведение и приведение. Кроме того, возможно круговое вращение.

Глубина суставной впадины увеличивается за счет хрящевой вертлужной губы, labrum acetabulare, окаймляющей край вертлужной впадины. Над вертлужной вырезкой перекидывается прочная поперечная связка, lig. transversum acetabuli. Внутри сустава имеется внутрисуставная связка головки бедра, lig. capitis femoris, соединяющая ямку головки бедра с дном суставной впадины. Капсула тазо-бедренного сустава начинается от краев вертлужной впадины, поэтому labrum acetabulare лежит в полости сустава. Прикрепляется капсула спереди к межвертельной линии, сзади не доходя до межвертельного гребня. Большая часть шейки бедра лежит в полости сустава и покрыта синовиальной оболочкой. Суставная капсула состоит из продольных и поперечных волокон; одни из них располагаются поверхностно, другие - глубже. Все вместе они образуют вокруг шейки бедра плотную круговую зону, zona orbicularis. Капсула сустава укреплена внесуставными связками. Наиболее прочной связкой является подвздошно-бедренная, lig. iliofemorale, которая начинается от нижней передней подвздошной ости и прикрепляется к межвертельной линии. Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, начинается от тела и бугорка седалищной кости и вплетается в капсулу. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemoral, берет начало от верхней ветви лобковой кости, вплетается в капсулу и прикрепляется над малым вертелом.

Коленный сустав

Коленный сустав, articulatio genus, является самым большим по величине суставных поверхностей и сложным суставом. В его образовании принимают участие мыщелки бедренной и болыпеберцовой костей и надколенная чашка (рис. 41). По форме сочленовных поверхностей коленный сустав является мыщелковым. Движения происходят вокруг двух осей: фронтальной - сгибание и разгибание и вертикальной (при полусогнутом колене) - пронация и супинация в небольшом объеме. Ввиду того что форма сочленяющихся поверхностей не совпадает, внутри полости сустава располагаются медиальный и латеральный мениски, menisci medialis et lateralis, состоящие из волокнистого хряща. Мениски способствуют уменьшению толчков, которые возникают при движении. Медиальный мениск больше латерального. Верхняя поверхность их вогнута, нижняя - плоская: наружный край утолщен и сращен с капсулой, внутренний - заострен и обращен в полость сустава. Латеральный мениск соединен с латеральным мыщелком бедра посредством передней и задней мениско-бедренных связок, lig. meniscofemorales anterius et posterius. Спереди оба мениска связаны поперечной связкой, lig. transversum genus, залегающей в полости сустава.

Рис. 41. Правый коленный сустав, вид спереди. Суставная капсула удалена, надколенник с сухожилием четырехглавой мышцы оттянут книзу. 1 - facies patellaris; 2 - coridylus lateralis; 3 - meniscus lateralis; 4 - lig. collaterale fibulare; 5 - lig. capitis fibulae anterius; в - fibula; 7 - tibia; 8 - membrana interossea cruris; 9 - tendo m. quadricipitis femoris; 10 - facies articularis patellae; 11 - lig. patellae; 12 - bursa infrapatellaris profunda; 13 - lig. collaterale tibiale; 14 - lig. transversum genus; 15 - meniscus medialis; 16 - lig. cruciatum anterius; 17 - lig. cruciatum posterius; 18 - femur

Внутри фиброзной капсулы сустава лежат передняя и задняя крестообразные связки, ligg. cruciata anterius et posterius. Передняя начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра, направляется вниз и внутрь и прикрепляется к передней межмыщелковой ямке. Задняя идет от наружной поверхности медиального мыщелка бедра вниз и кнаружи, прикрепляясь к задней мыщелковой ямке болыпеберцовой кости. Суставную капсулу укрепляют следующие связки: 1) малоберцовая окольная, lig. collaterale fibulare, идущая от наружного мыщелка бедра к головке fibula; 2) болыиеберцовая окольная, lig. collaterale tibiale, проходящая от внутреннего мыщелка бедра к мыщелку болыпеберцовой кости; 3) косая подколенная, lig. popliteum obliquum, - от внутреннего мыщелка болыпеберцовой кости вверх и латерально к суставной капсуле; 4) дугообразная подколенная, lig. popliteum arcuatum, идущая от латерального мыщелка бедра в составе косой связки. Связка надколенной чашки, lig. patellae, идет от верхушки надколенника к tuberositas tibiae. С боков этой связки располагаются медиальная и латеральная, поддерживающие связки, retinaculi patellae mediate et laterale. Суставная капсула коленного сустава начинается отступя на 1 см от края хрящевого покрова и по бокам срастается с краем менисков.

Синовиальная перепонка коленного сустава, выстилающая изнутри капсулу, имеет сложное строение. Она покрывает крестообразные связки, охватывает их спереди и с боков, образуя складки с прослойками жировой клетчатки. Наиболее сильно развиты крыльные складки синовиальной оболочки, plicae alares, расположенные ниже надколенной чашки. В синовиальной перепонке имеются ворсинки, которых очень много вокруг надколенника. Сама перепонка образует 9 заворотов: один непарный - передне-верхний срединный и 8 парных - по 4 спереди и сзади: передне-верхние и передне-нижние, задне-верхние и задне - нижние (медиальные и латеральные).

В коленном суставе выделяют ряд слизистых синовиальных сумок; некоторые из них сообщаются с полостью сустава. На передней поверхности надколенника выделяют следующие сумки: под кожей, bursa subcutanea, pre patellar is, под фасцией, bursa prepatellaris subfascialis, под апоневротическим растяжением четырехглавой мышцы бедра, bursa prepatellaris subtendinea. У нижнего конца прикрепления lig. patellae к болыпеберцовой кости располагается постоянная глубокая подколенная сумка, bursa injrapatellaris profunda, сообщающаяся с полостью сустава. На задней поверхности сустава сумки отмечаются под местами прикрепления почти всех мышц.

Соединения костей голени

Обе кости голени в проксимальном отделе сочленяются при помощи большеберцово-малоберцового сустава, articulatio tibiofibularis, имеющего плоскую форму. Спереди и сзади в суставную капсулу вплетаются две связки: передняя и задняя связки головки малоберцовой кости, ligg. capitis fibulae anterius et posterius. Дистальные концы берцовых костей соединяются посредством большеберцово-малоберцового синдесмоза, syndesmosis tibiofibularis, укрепленного передней и задней одноименными связками, ligg. tibiofibulares anterius et posterius. В диафизарной части голени между краями болыпеберцовой и малоберцовой костей располагается межкостная перепонка, membrana interossea cruris, имеющая в верхней и нижней частях отверстия для прохождения сосудов и нервов.

Суставы стопы

Суставы стопы, articulationes pedis, включают следующие суставы: 1) голено-стопный, 2) межпредплюсневые, 3) предплюсне-плюсневые, 4) межплюсневые, 5) плюсне-фаланговые, 6) межфаланговые.

1. Голено-стопный сустав, articulatio talocruralis, образован суставными поверхностями дистальных концов костей голени и блоком таранной кости (рис. 42). По форме этот сустав блоковидный, движения в нем возможны вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание.

Рис. 42. Суставы и связки стопы (фронтальный распил). 1 - tibia; 2 - articulatio talocruralis; 3 - lig. mediale (deltoideum); 4 - articulatio tarsi transversa; 5 - os naviculare; 6 - articulatio cuneonavicularis; 7 - lig. intercuneiforme interosseum; 8 - os cuneiforme mediale; 9 - os cuneiforme intermedium; 10 - os cuneiforme laterale; 11 - articulatio tarsometatarseae; 12 - lig. cuneometatarseum interosseum; 13 - ligg. collateralia; 14 - articulationes interpha langeae pedis; 15 - articulatio metatarsophalangeal, 16 - ligg. metatarsea interossea; 17 - os cuboideum; 18 - lig. bifurcatum; 19 - lig. talocalcaneum interosseum; 20 - articulatio subtalaris; 21 - lig. talofibular posterrius; 22 - fibula

Капсула сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей костей, исключая переднюю поверхность таранной кости, где она крепится к шейке. Спереди и сзади сумка свободна и тонка, с боков укреплена связками. От медиальной лодыжки вниз идет медиальная связка, lig. mediale (deltoideum), имеющая треугольную форму и прикрепляющаяся к таранной, пяточной и ладьевидной костям. От латеральной лодыжки отходят три самостоятельные связки: передняя и задняя таранно-малоберцовые, ligg. talofibulare anterius et posterius, направляющиеся к шейке и задней поверхности таранной кости, и пяточно-малоберцовая, lig. calcaneofibularе, идущая к наружной поверхности пяточной кости.

2. Межпредплюсневые суставы, articulationes intertarseae, образуются между соседними костями предплюсны. Таранно-пяточно-ладьевидныи сустав, articulatio talocalcaneonaviculars, составляется 3 костями: головкой таранной, передне-верхней поверхностью пяточной и задней поверхностью ладьевидной. Таранно-пяточно-ладьевидный сустав относится к шаровидным. Ось вращения проходит в сагиттальном направлении между таранной и пяточной костями. Возможны пронация и супинация стопы. Суставная капсула образует одну полость. Сустав укрепляют связки: межкостная таранно-пяточная, lig. talocalcaneum interosseum, соединяющая таранную и пяточную кости, и подошвенная пяточно-ладьевидная, lig. calcaneonaviculare plantare, идущая между sustentaculum talare и краем ладьевидной кости.

Подтаранный сустав, articulatio subtalars, образован таранной и пяточной костями, возможны движения вокруг сагиттальной оси - приведение и отведение. Сустав имеет тонкую суставную капсулу, укрепленную медиальной и латеральной таранно-пяточными связками, ligg. talocalcaneum mediale et laterale. По форме подтаранный сустав цилиндрический. Подтаранный и таранно-пяточно-ладьевидный суставы объединяются в один нижний стопный сустав, хотя анатомически они состоят из двух раздельных суставов.

Пяточно-кубовидный сустав, articulatio calcaneocubaidea, образован пяточной и кубовидной костями. Пяточно-кубовидный сустав относится к седловидному сочленению, но функционирует как одноосный с осью, проходящей в сагиттальном направлении. В суставе возможны небольшие ротационные движения. Сустав имеет прочную, крепко натянутую суставную капсулу, которая укреплена длинной подошвенной связкой, lig. plantare longum, идущей от пяточной кости ко II-V плюсневым костям. Пяточно-кубовидный сустав вместе с таранно-пяточно-ладьевидным суставом объединяются в поперечный сустав предплюсны, articulatio tarsi transversa. Суставная линия, проходящая через оба сустава, напоминает букву S, причем медиальная часть этого сочленения выпуклостью обращена вперед, а латеральная - назад. С тыльной стороны сустав укреплен раздвоенной связкой, lig. bifurcatum, которая соединяет пяточную кость с кубовидной и ладьевидной. Эта связка имеет важное значение при вычленении дистального отдела стопы в рассматриваемом суставе.

Клино-ладьевидный сустав, articulatio cuneonavicular, является сложным суставом, где образуются суставы между ладьевидной и 3 клиновидными костями. Форма суставных поверхностей плоская, движения незначительные, скользящие (см. рис. 42). Сустав укреплен с тыльной и подошвенной сторон крепкими связками, перекидывающимися от одной кости к другой.

3. Передне-плюсневые суставы, articulationes tarsometatarseae, образованы костями предплюсны и плюсны. Они плоские и включают следующие суставы: между I клиновидной и I плюсневой костями, между II - III клиновидными костями и II - III плюсневыми костями, между кубовидной костью и IV-V плюсневыми костями (см. рис. 42). Предплюсне-плюсневые суставы укреплены прочными подошвенными и тыльными одноименными связками, а также межкостной клино-плюсневой связкой, lig. cuneometatarsea interossea, располагающейся между I клиновидной и II плюсневой костями. Эта связка важна при вычленении стопы в данном суставе.

4. Межплюсневые суставы, articulationes intermetatarseae, располагаются между обращенными друг к другу боковыми поверхностями 4 плюсневЫХ костей. По форме сочленяющихся поверхностей они являются плоскими. Укреплены межкостными, подошвенными и тыльными плюсневыми связками, ligg. metatarsea interossea plantaria et dorsalia.

5. Плюсне-фаланговые суставы, articulationes metatarsophalangeae, образованы головками плюсневых костей и основаниями I-V фаланг (см. рис. 42). По форме сочленовных поверхностей эти суставы относятся к шаровидным, однако подвижность в них ограничена. Движения в плюсне-фаланговых суставах происходят вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание; возможны также незначительные движения в стороны.

6. Межфаланговые суставы, articulationes interphalangeae pedis, располагаются между отдельными фалангами пальцев и имеют блоковидную форму. Совершают движения вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание.