Развитие органов пищеварения [1959 Станков А.Г.

Путь, по которому в организме проходит пища у всех позвоночных животных и многих беспозвоночных, - это сообщающийся с наружной средой пищеварительный канал, идущий от ротового до заднепроходного (анального) отверстия, состоящий из мышечной, эпителиальной и некоторых других оболочек.

Пищеварительный аппарат высших животных и человека образуется в результате длительной дифференцировки пищеварительной полости. Передний отрезок кишечной трубки дифференцируется в органы полости рта с жевательной мускулатурой, зубами, языком, слюнными железами, ротовым отверстием и т. д. Из среднего отрезка кишки образуются желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, а также печень и поджелудочная железа. Нижний отрезок кишечной трубки превращается в толстую и прямую кишки.

Дифференцировка эпителиальных клеток приводит к образованию многих железистых органов - пищеварительных желез, большинство которых залегает во внутреннем слое пищеварительной трубки - в ее слизистой оболочке. Наряду с железами слизистой оболочки у высших животных и человека образуется несколько крупных желез, расположенных за пределами пищеварительной трубки, но соединенных с ней выводными протоками, по которым продуцируемый железами сок выделяется в пищеварительную полость. Такими большими пищеварительными железами являются печень и поджелудочная железа.

Одновременно с развитием и усложнением железистой системы для механического изменения пищи и передвижения пищевых масс развивается двигательный аппарат кишечной трубки.

У взрослого человека длина пищеварительного тракта достигает приблизительно 9 м, превышая в 5-6 раз рост самого человека. В брюшной полости пищеварительная трубка делает многочисленные изгибы и петли.

Отдельные части пищеварительного тракта (рис. 155) не одинаковы по своим функциям и участию в процессе пищеварения. По строению, расположению и физиологическим функциям пищеварительный тракт делят на следующие отделы: ротовая полость; глотка, продолжающаяся в узкую мышечную трубку - пищевод; желудок; тонкий кишечник, состоящий в свою очередь из трех частей - двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной, переходящих одна в другую без заметных анатомических границ; толстый кишечник, заканчивающийся анальным отверстием.

Рис. 155. Схема пищеварительной системы. 1 - небо; 2 - губы и ротовая щель; 3 - язык, над ним полость рта; 4 - глотка; 5 - гортань; 6 - трахея; 7 - пищевод; 8 - вход в желудок; 9 - желудок; 10 - выход из желудка; 11 - двенадцатиперстная кишка; 12 - тощая кишка; 13 - подвздошная кишка; 14 - слепая кишка; 15 - червеобразный отросток; 16 - восходящая ободочная кишка; 17 - поперечная ободочная кишка; 18 - нисходящая ободочная кишка; 19 - сигмовидная кишка; 20 - прямая кишка

Полость рта (cavum oris) (рис. 156) представляет собой начальную часть пищеварительного канала. Она открывается ротовой щелью (rima oris), которая ограничена губами (labia), представляющими собой мускульно-кожные образования, выстланные изнутри слизистой оболочкой. На кайме губ ротовой слой кожного эпителия отсутствует, поэтому сеть кровеносных капилляров здесь просвечивает и обусловливает красный цвет губ. На красной переходной зоне губ нет ни волос, ни слизистых желез; она снабжена только небольшими сальными железками, предохраняющими от высыхания, и обильной сетью нервных окончаний, делающих кайму губ очень чувствительной.

Рис. 156. Полость рта. 1 - губы; 2 - уздечка губ; 3 - десны; 4 - зубы; 5 - твердое небо; 6 - срединный шов; 7 - язык; 8 - зев; 9 - мягкое небо; 10, 10' - передние и задние небные дужки; 11 - небная миндалина; 12 - язычок

Костный остов полости рта образуют: небные и альвеолярные отростки обеих верхнечелюстных костей, горизонтальный отросток небной кости и альвеолярный отросток и восходящая ветвь нижней челюсти. Между внутренней поверхностью щек и зубами находится узкая дугообразная щель - преддверие рта; собственно полость рта представляет собой щель, ограниченную сверху твердым и мягким небом, снизу - челюстно-подъязычными мышцами и языком, спереди и с боков - зубами.

Твердое небо (palatum durum) сзади переходит в мягкое небо (palatum molle), которое называют еще небной занавеской (velum palatinum). Она отделяет полость рта от носоглотки и представляет собой покрытую слизистой оболочкой мышечную пластинку. Мягкое небо продолжается кзади твердого неба и в расслабленном состоянии свисает книзу. В средней части его находится небольшая выступающая часть - язычок (uvula). По бокам от мягкого неба отходят складки слизистой оболочки, носящие название дужек, которые образуют oбоковые стенки зева. С каждой стороны имеется по две дужки. Между этими дужками с обеих сторон образуются углубления, в которых расположены небные миндалины (tonsillae palatinae). В слизистой оболочке ротовой полости находится большое количество слизистых железок.

Слизистую оболочку, укрепленную на надкостнице возле луночковых отростков челюстей, называют десной (gingiva).

Десны соединены с надкостницей тонким подслизистым слоем. Каждый зуб у шейки окружен десной.

В полости рта помещается язык (lingua)^* (рис. 157, 158, 159, 160 и 161), представляющий собой мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой; в слизистой языка находятся железы, вкусовые органы, лимфоидные образования; он богато снабжен сосудами и нервами. Передний суживающийся конец языка называется кончиком языка, широкое основание, обращенное назад, - корнем языка, расположенная между ними часть - телом языка. Верхняя его поверхность называется спинкой языка.

Рис. 157. Язык сверху и вход в гортань. 1 - верхушка языка; 2 - тыльная бороздка языка; 3 - грибовидные сосочки; 4 - сосочки, окруженные желобком; 5 - язычная миндалина; 6 - долинка надгортанника; 7 - складка гортанного нерва; 8 - грушевидный карман; 9 - боковая язычно-надгортанная складка; 10 - срединная язычно-надгортанная складка; 11 - листовидные сосочки

Рис. 158. Мышцы языка. 1 - конец передней небной дужки; 2 - листовидные сосочки; 3 - спинка языка; 4 - латеральный край его; 5 - подбородочно-язычная мышца; 6 - нижняя челюсть; 7 - нижняя продольная мышца; 8 - подбородочно-подъязычная мышца; 9 - тело подъязычной кости; 10 - подъязычно-язычная мышца; 11 - большой рожок подъязычной кости; 12, 14 и 15 - мышцы глотки; 13 - шило-подъязычная связка; 16 - шило-глоточная мышца; 17 - шило-язычная мышца

Рис. 159. Нитевидный сосочек в разрезе (под микроскопом). 1 - соединительнотканная основа сосочка со вторичными выростами (2); 3 - эпителий, покрывающий сосочек; 4 - эпителиальные отростки на верхушке сосочка

Рис. 160. Грибовидный сосочек в разрезе (под микроскопом). 1 - соединительнотканная основа сосочка со вторичными выростами (2); 3 - эпителий, покрывающий сосочек

Рис. 161. Сосочек, окруженный валиком (под микроскопом). 1 - соединительнотканная основа; 2 - эпителий; 3 - вкусовые луковицы; 4 - круговая бороздка; 5 - железка и ее выводной проток

Подслизистая оболочка у языка отсутствует, а слизистая оболочка неподвижно сращена с мышечной тканью языка.

Мышцы языка делятся на собственные и скелетные. Собственные мышцы начинаются и прикрепляются в самой толще языка, составляя его основную массу. Их волокна идут в трех взаимноперпендикулярных направлениях, переплетаясь между собой; вместе с входящими в его состав скелетными мышцами они дают языку весьма большую подвижность. Кончик языка свободный, а корень его соединен скелетными мышцами с подъязычной костью, надгортанником и внутренней поверхностью подбородочной ости нижней челюсти (см. мышцы шеи).

Подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus) начинается от подбородочного бугорка на задней поверхности тела нижней челюсти и оканчивается в мышце языка. Сокращаясь, тянет язык вниз и вперед.

Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) начинается от больших рожков подъязычной кости и оканчивается в толще мышц языка. Она оттягивает язык вниз и назад.

Шило-язычная мышца (m. styloglossus) начинается от шиловидного отростка височной кости и вплетается сбоку в толщу языка. Вместе с одноименной мышцей противоположной стороны она образует частью своих пучков в области корня языка петлю, функция ее заключается в оттягивании языка кверху и назад.

Являясь самым подвижным мышечным органом, язык своими движениями способствует жеванию пищи, формированию пищевого комка и глотанию. Кроме того, он принимает участие в произношении различных звуков, являясь также и органом речи. Чрезвычайно важна роль языка при сосании (молока матери). Язык в этом акте действует, как поршень всасывательного насоса, создавая в полости рта пониженное давление (на 100-200 мм ртутного столба). Но это осуществимо лишь благодаря наличию неба, полностью отделяющего ротовую полость от дыхательных путей, что является одним из важнейших приобретений млекопитающих.

Слизистая оболочка языка имеет небольшие возвышения - сосочки различной формы. По всей поверхности языка располагаются нитевидные сосочки, имеющие форму микроскопических конусов, покрытых ороговевающими, быстро слущивающимися клетками. Задержка слущивающихся клеток на поверхности сосочков и придает языку беловатый цвет. На кончике языка в виде красных точек расположены грибовидные сосочки. В их эпителии содержатся органы восприятия вкусовых ощущений - вкусовые луковицы. У корня языка располагаются крупные желобоватые сосочки в количестве от 8 до 16, окруженные глубоко вдающейся складкой слизистой оболочки - желобком.

В эту складку открываются мелкие слизистые железы, увлажняющие сосочки. В эпителии желобоватых сосочков расположены многочисленные вкусовые луковицы - вкусовые рецепторы. На боковых поверхностях в задней части языка находятся листовидные сосочки; они имеют вид мелких параллельно расположенных складок. Эти сосочки также богаты вкусовыми луковицами.

Нижняя поверхность слизистой оболочки языка сосочков не имеет. Если поднять кончик языка кверху, то между его нижней поверхностью и дном рта натягивается продольная складка слизистой оболочки - уздечка языка.

Вследствие того что нервные окончания в сосочках расположены очень поверхностно, пищевые вещества легко приходят с ними в соприкосновение и, раздражая их, создают определенные вкусовые ощущения.

Отверстие, ограниченное снизу корнем языка, сверху - мягким небом, а с боков - названными небными дужками, называется зевом. Отверстие зева сообщает полость рта с полостью глотки.

Глотка (pharynx) (рис. 162, 163, 164) представляет собой мышечную трубку, расположенную впереди тел шейных позвонков. Вверху она достигает основания черепа, а внизу, на уровне VI шейного позвонка, переходит в пищевод. Задняя и боковые стенки глотки составляют сплошные мышечные слои. От шейных позвонков глотка отделяется глубокой фасцией шеи и слоем рыхлой клетчатки. Вдоль боковых стенок глотки проходят крупные кровеносные сосуды и нервы. Мускулатура глотки состоит из трех плоских мышц; верхний сжиматель глотки (m. constrictor ipharyngis superior), средний сжиматель глотки (m. constrictor ipharyngis medius) и нижний сжиматель глотки (m. constrictor ipharyngis inferior); последняя мышца самая большая и длинная из всех мышц глотки.

Рис. 162. Схема пути воздуха и пищи. 1 - полость носа; 2 - полость рта; 3 - полость гортани; 4 - носоглотка; 5 - ротоглотка; 6 - гортанная часть глотки; 7 - твердое небо; 8 - мягкое небо; 9 - язык; 10 - надгортанник

Рис. 163. Мышцы глотки сбоку. 1 - щечная мышца; 2 - челюстно-крыловидный шов; 3 - нижняя челюсть; 4 - челюстно-подъязычная мышца; 5 - подъязычно щитовидная перепонка; 6 - перстне-щитовидная мышца; 7 - перстневидный хрящ; 8 и 10 - трахея; 9 - пищевод; 11-12 - нижний сжиматель глотки; 13 - щитовидный хрящ; 14 - подъязычная кость; 15 - большой рожок подъязычной кости; 16-17 - средний сжиматель глотки; 18 - шило-подъязычная связка; 19, 20, 23 и 24 - части верхнего сжимателя глотки; 21 - шило-глоточная мышца; 22 - шило-язычная мышца; 25 - фасция глотки; 26 - мышца, поднимающая мягкое небо: 27 - мышца, растягивающая мягкое небо

Рис. 164. Глотка, вскрытая сзади после удаления позвоночника вместе с задней частью черепа. 1 - свод глотки; 2 - носовая перегородка; 3 - валик над отверстием слуховой трубы; 4 - шило-глоточная мышца; 5 - боковая стенка глотки; 6 - глоточно-небная дужка; 7 - миндалина; 8 - надгортанник; 9 - грушевидное углубление; 10 - вход в гортань; 11 - черпало-надгортанная складка; 12 - зев, через который виден корень языка; 13 - язычок (uvula); 14 - язычно-небная дужка; 15 - верхняя поверхность мягкого неба; 16 - глоточная ямка; 17 - левая хоана, через которую видны носовые раковины; 18 - околоушная железа; 19 - пищевод; 20 - щитовидная железа

Шило-глоточная мышца (m. stylopharyngeus) начинается также от шиловидного отростка височной кости и вплетается в стенку глотки; она поднимает глотку вверх.

Три мышцы глотки лежат тонкими слоями черепицеобразно, т. е. частично налегая одна на другую. Волокна всех трех сжимателей на задней стенке глотки сходятся по срединной линии, образуя глоточный шов, в котором переплетаются волокна мышц обеих сторон. По бокам и сверху в стенку глотки вплетаются с обеих сторон шило-глоточные мышцы, являющиеся расширителями глотки и поднимателями ее и гортани. Все мышцы глотки состоят из поперечнополосатой мускулатуры и являются, таким образом, произвольными.

Впереди глотки имеются отверстия, соединяющие ее с полостью носа, рта и гортани. Вследствие такого расположения полость глотки обычно разделяют на три части: верхнюю - носовую, среднюю - ротовую и нижнюю - гортанную.

Носовая часть глотки (носоглотка) посредством двух отверстий (хоаны) сообщается с полостью носа. С боковых сторон в носоглотку открываются глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб, соединяющих полость среднего уха с полостью глотки.

У входа в глотку как со стороны рта, так и со стороны носа имеются скопления лимфатической ткани - миндалины: две небные, одна язычная, две около отверстий слуховых труб и одна глоточная. Все вместе эти узлы составляют одну систему, называемую кольцом Пирогова^*, по имени великого русского хирурга, описавшего это кольцо впервые.

^* (Это образование называют также кольцом Вальдейера.)

На передней стенке гортанной части глотки находится вход в гортань, ограниченный спереди надгортанником, а по бокам - черпаловидно-надгортанными связками.

В ротовой части глотки перекрещиваются дыхательный и пищеварительный пути: из полости носа от хоан до отверстия гортани проходит воздух, из полости рта от зева до входа в пищевод проходит пища. Эта часть глотки, можно сказать, является дорогой воздуха и пищи.

Как преддверие, так и полость рта и глотки выстланы многослойным плоским эпителием. Слизистая глотки непосредственно переходит в слизистую пищевода. В слизистой глотки, как и в слизистой ротовой полости, находятся многочисленные слизистые железки (glandulae mucosae), которых особенно много в верхнем отделе.

Зубы (denies) (рис. 165, 166, 167, 168, 169) представляют собой режущие, разрывающие и перетирающие пищу органы, построенные из особо прочного и твердого вещества (дентина), похожего на кость, но во много раз превосходящего ее по крепости. Дентин состоит из органического вещества, сходного с коллагеном, пропитанным известью. От кости дентин отличается тем, что в его основном веществе нет полостей с клетками. Клетки, образующие дентин, располагаются по внутренней поверхности полости зуба. Каждая клетка посылает в дентин тонкий отросток, проходящий в каналец дентина; канальцы располагаются в дентине радиально. Зуб состоит из коронки (наружная часть), шейки и одного или нескольких корней, погруженных в ямку (альвеолу) в челюстной кости. Внутри зуба имеется небольшая узкая полость, заполненная зубной мякотью, или пульпой, содержащей сосуды и нервы, которые входят через отверстие на верхушке корня.

Рис. 165. Зубы верхней челюсти. 1-2 - внутренний и наружный резцы; 3 - клык; 4-5 - I и II малые коренные зубы; 6, 7 и 8 - I, II и III большие коренные зубы; 9 - мягкое небо; 10 - язычок; 11 - отверстия небных желез; 12 - шов; 13 - твердое небо; 14 - десна; 15 - поперечные складки; 16 - резцовый сосочек

Рис. 166. Зубы нижней челюсти. 1 - жевательная поверхность коронки; 2, 3 и 6 - поверхности соприкосновения между зубами; 4 - жевательная поверхность; 5 - щечная поверхность; 7 - язычная поверхность; 8 - бугорки; 9, 10 и 11 - III, II и I большие коренные зубы; 12-13-11 и I малые коренные зубы; 14 - клык; 15-16 - наружный и внутренний резцы

Рис. 167. Микроскопическое строение зуба (схема). 1 - коронка; 2 - шейка; 3 - корень; 4 - эмаль; 5 - дентин; 6 - цемент; 7 - пульпа зуба с кровеносными сосудами и нервами; 8 - дентинные клетки (одонтобласты); 9 - зубная связка; 10 - костная ткань челюсти; 11 - десна

Рис. 168. Верхние и нижние зубы с наружной стороны. 1 - медиальный резец; 2 - латеральный резец; 3 - клык; 4 - I малый коренной; 5 - II малый коренной; 6 - I большой коренной; 7 - II большой коренной; 8 - III большой коренной

Рис. 169. Постоянные зубы, нормальный прикус. 1-2 - резцы; 3 - клыки; 4-5 - малые коренные; 6-7 - большие коренные; 8 - зуб мудрости

Сама масса зуба сосудов и нервов не содержит.

Коронка зуба покрыта тонким слоем чрезвычайно прочного вещества молочно-белого цвета - эмалью, являющейся самой твердой тканью в организме; по твердости она приближается к кварцу. Твердость эмали обусловлена тем, что она содержит 95% минеральных солей и только 4-5% органического вещества. Эмаль состоит из радиально расположенных, крепко спаянных между собой микроскопических столбиков, тесно прилегающих друг к другу. Это так называемые эмалевые призмы.

Корень зуба покрыт костной тканью, носящей название цемента. Покрывающая цемент соединительная ткань своими волокнами входит как в толщу корня, так и в кость челюсти, образуя связки, укрепляющие зуб в альвеоле.

Эмаль зуба с поверхности покрыта особой тончайшей оболочкой-кутикулой. На жевательной поверхности коронки зуба она стирается, снашивается и не восстанавливается, оставаясь только на боковых поверхностях. Кутикула состоит из рогового вещества и предохраняет эмаль от разрушающего действия химических веществ пищи.

Зубы расположены, начиная спереди, в следующем порядке: резцы с одиночным корнем и острой наподобие долота коронкой, служащие для откусывания пищи; клыки с одиночным корнем и коронкой в виде гвоздя, служащие для разрывания пищи, малые коренные с широкой бугристой коронкой и обычно одним корнем и большие коренные с еще более широкой коронкой; верхние большие коренные с тройным корнем, нижние с двойным корнем; коренные зубы служат для перетирания пищи.

У взрослого человека 32 зуба. Их расположение и число обозначают зубной формулой в виде дроби; числитель - верхние зубы, знаменатель - нижние; слева (от читателя) - правые, справа - левые зубы.

т. е. 2 резца (incisivi), 1 клык (caninus), 2 малых коренных (praemolares) и 3 больших коренных (molares) справа внизу и вверху; столько же зубов и в таком же порядке расположено слева вверху и внизу.

В течение жизни у человека зубы меняются. Первые зубы называются молочными (denies decidui). Они появляются в количестве 20 в первые 2 года жизни в следующем порядке: на 6-8-м месяце - нижние резцы, затем верхние; на 11-15-м месяце - первые коренные; на 15-18-м месяце - клыки; на 20-24-м месяце - вторые коренные, заменяющие первые коренные. Все эти зубы сменяются постоянными (dentes permanentes). Из постоянных появляются прежде всего первые большие коренные, затем, начиная с 7-8-го года жизни, прорезываются остальные постоянные зубы в том же порядке, заменяя первые, непостоянные (молочные). Процесс смены зубов продолжается до 12 лет, после чего у человека остаются постоянные зубы на всю жизнь. Последними, иногда только к 25-30 годам, прорезываются третьи большие коренные, которые называются зубами мудрости. Зубы мудрости иногда прорезываются не все или даже совсем не появляются, тогда число зубов бывает неполным (30 или 28). Зубы мудрости считаются рудиментарными образованиями.

Слюнные железы (рис. 170). В ротовой полости имеется много желез, выделяющих слюну. Слюнные железы делятся на маленькие, заложенные в большом количестве в слизистой оболочке, и крупные, расположенные вне полости рта. Три пары крупных слюнных желез располагаются вокруг полости рта: околоушные, подчелюстные и подъязычные. Протоки этих желез открываются в ротовую полость.

Рис. 170. Слюнные железы. 1 - щечная мышца; 2 - язык; 3 - отверстие общего протока подъязычной и подчелюстной железы; 4 - проток подчелюстной железы; 5 - проток подъязычной железы; 6 - нижняя челюсть (поверхность распила); 7 - подъязычная железа; 8 - челюстно-подъязычная мышца; 9 - подъязычная кость; 10 - подчелюстная железа; 11 - наружная сонная артерия; 12 - внутренняя яремная вена; 13 - жевательная мышца; 14 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 15 - околоушная железа; 16 - проток околоушной железы; вблизи окончания проток разрезан и в него вставлен зонд, проходящий через выходное отверстие, открывающееся в преддверие рта на уровне II верхнего большого коренного зуба

Околоушная железа (glandula iparotis, вес около 25 г) располагается в позадичелюстной ямке впереди и ниже наружного уха, частью покрывая жевательные мышцы. Это самая крупная из слюнных желез. Снаружи ее покрывает довольно плотная фасция. Через ткань околоушных желез проходят ветви лицевых нервов, иннервирующие мимическую мускулатуру лица. Выводные протоки этих желез (стенонов проток, ductus parotideus) идут ниже скуловой дуги под кожей лица, пересекают жевательные мышцы и, прободая щечные мышцы, открываются в преддверие рта на уровне в промежутках между 1-м и 2-м верхними большими коренными зубами.

Подчелюстная слюнная железа (glandula submaxillaris, вес 15 г) располагается в верхней части шеи в подчелюстных ямках ниже челюстно-подъязычной мышцы (диафрагмы рта). Ее выводные протоки открываются ягод подвижной частью языка, с обеих сторон уздечки языка, на слюнном бугорке.

Подъязычная слюнная железа (glandula sublingualis, вес около 5 г); эти небольшие железы располагаются под языком на челюстно-подъязычном мускуле и прикрыты слизистой оболочкой полости рта. Их выводные протоки открываются под языком 10-12 мелкими отверстиями, причем самый крупный передний проток открывается рядом с выводным протоком подчелюстной железы или сливается с ним.

Все перечисленные железы выделяют в полость рта содержащую пищеварительные ферменты слюну (saliva). Каждая слюнная железа получает двойную иннервацию - от парасимпатического и симпатического отдела вегетативной нервной системы. Парасимпатические нервы идут к железам в составе лицевого, тройничного и языкоглоточного нервов, а симпатические нервы отходят от симпатических сплетений, расположенных на стенках ветвей наружных сонных артерий.

Пищевод (oesophagus) (рис. 171) представляет собой узкую мягкую, слегка эластичную мышечную трубку длиной около 25 см, являющуюся непосредственным продолжением глотки. Он начинается на уровне VI шейного позвонка. Стенка его построена из трех оболочек: внутренней - слизистой, средней - мышечной (из круговых и продольных мышечных волокон), и наружной - соединительнотканной (из рыхлой волокнистой соединительной ткани). Слизистая оболочка пищевода образует складки, с поверхности она выстлана многослойным эпителием. На шее пищевод расположен на шейных позвонках позади трахеи, в грудной полости - впереди грудных позвонков, рядом с аортой; затем на уровне XI грудного позвонка он проходит через отверстие в диафрагме в брюшную полость и открывается в желудок. На месте перехода имеется более развитой круговой слой из мышечных волокон. Практически важно помнить, что у взрослого человека расстояние от передних зубов до входа в желудок равно примерно 40 см, из которых 25 см падает на длину пищевода.

Рис. 171. Пищевод и желудок. 1 - гортань; 2 - позвонки; 3 - дуга аорты; 4 - пищевод; 5 - вход в желудок; 6 - большая кривизна желудка; 7 - дно желудка; 8 - аорта; 9 - желудок; 10 - двенадцатиперстная кишка

Необходимо заметить еще, что в то время как жевательные мышцы и мышцы глотки, языка и губ являются поперечнополосатыми, т. е. произвольными, пищевод только в верхней трети состоит из мышц такого рода. Нижние же две трети пищевода имеют гладкие (непроизвольные) мышечные волокна.

Желудок (ventriculus, s. gaster) (рис. 172, 173, 174, 175) представляет собой объемистое мешковидное расширение средней части пищеварительной трубки, по форме напоминающее сплюснутую химическую реторту, обращенную узким концом вниз и вправо. Желудок расположен в верхней половине брюшной полости, большей своей частью слева. Его верхняя расширенная и выпуклая часть называется дном (fundus). Верхний суженный участок дна, где имеется вход пищевода в желудок, получил название кардиальной части (cardia - вход). Большую часть желудка составляет его тело. Вправо расположена его выходная пилорическая часть, открывающаяся выходом (pylorus) в двенадцатиперстную мишку.

Рис. 172. Желудок (вскрыт). 1 - дно желудка; 2 - пищевод; 3 - вход в желудок; 4 - малая кривизна; 5 - пилорический сфинктер; 6 - двенадцатиперстная кишка; 7 - пилорическая часть желудка; 8 - большая кривизна; 9 - складки слизистой оболочки; 10 - серозная (брюшинная) оболочка; 11 - мышечный слой: 12 - слизистая оболочка

Рис. 173. Мышечные слои желудка (схема). 1 - косой мышечный слой; 2 - кольцевой мышечный слой; 3 - продельный мышечный слой

Рис. 174. Разрез дна желудка (вид под микроскопом). 1 - однослойный эпителий; 2 - крипты; 3 - главные клетки; 4 - обкладочная клетка; 5 - собственная оболочка; 6 - мышечный слой слизистой оболочки; 7 - подслизистый слой; 8 - кровеносные сосуды

Рис. 175. Стенка желудка (объемная схема микроскопического строения). 1 - слизистая оболочка; 2 - ямки; 3 - железы; 4 - подслизистый слой; 5 - мышечные слои

В выходе (пилорусе) из желудка имеется мускульный жом пилорический сфинктер, регулирующий поступление пищевых масс из желудка в двенадцатиперстную кишку. Это самый мощный из всех сфинктеров тела. Верхняя вогнутая сторона желудка называется малой кривизной (curvatura minor), а нижняя выпуклая - большой кривизной (curvatura major). По большой и малой кривизне желудка проходят крупные кровеносные сосуды. Средняя, или главная, расширенная часть желудка составляет около ⁴/₅ всего органа; выходная же часть (пилорическая) - ¹/₅ часть желудка. Вход в желудок лежит приблизительно на уровне XI грудного позвонка, а выход - на уровне I поясничного. Дно желудка находится под левой частью купола диафрагмы, тело располагается в косом направлении слева направо, малая кривизна прилегает к нижней поверхности печени. К задней стенке желудка прилегает поджелудочная железа; передняя стенка его в области тела и пилорического отдела прилегает к передней брюшной стенке выше пупка. Это дает возможность исследовать желудок через брюшную стенку, определить болезненность (при язве), наличие опухоли и т. д. Нижняя граница желудка в норме проходит несколько выше пупка, но нередко вследствие расширения и опущения желудка эта граница идет и гораздо ниже пупка.

Стенка желудка состоит из трех слоев: 1) внутренний слой - слизистая оболочка, 2) средний - мышечный, 3) наружный - серозная оболочка. Слизистая оболочка желудка рыхло связана с его мышечной стенкой и образует многочисленные продольные складки. Поверхность слизистой покрыта своеобразным однослойным цилиндрическим эпителием и усеяна множеством мелких отверстий, представляющих собой выводные протоки специфических желудочных желез. В слизистой желудка насчитывается до 5000000 маленьких железок трубчатого строения, выделяющих пищеварительный сок. В области дна желудка эти железки состоят из так называемых главных клеток, выстилающих просвет самой железы и ее протока, и обкладочных, расположенных позади главных. Главные клетки выделяют белковый фермент пепсин, а обкладочным клеткам приписывают функцию выделения соляной кислоты. В железах дна желудка, помимо главных и обкладочных клеток, встречаются еще добавочные клетки, выделяющие слизеподобное вещество. Железы цривратниковой части желудка несколько отличаются от желез фундальной части - их клетки похожи на главные, но не имеют обкладочных. Соответственно этому фундальные железы отделяют кислый сок, пилорические - нейтральный. Слизистая имеет собственный мышечный слой.

Под слизистым слоем располагается небольшой рыхлый слой соединительной ткани - подслизистый слой. Далее находится мышечная оболочка желудка, состоящая из трех слоев гладких мышечных волокон, идущих в продольном, поперечном и косом направлениях, благодаря чему желудок при сокращении его мускулатуры может менять свою величину во всех размерах. Этим достигается не только продвижение пищи, но и перемешивание ее. У выхода желудка имеется много кольцевых мышечных волокон, образующих мощный кольцевидный жом (m. sphincter pylori), привратниковый сфинктер, о котором уже упоминалось выше. При сокращении этих волокон закрывается выходное отверстие желудка. Входное же отверстие желудка обычно закрыто вследствие сокращения мускулатуры кардиальной части и открывается только для приема пищи. Здесь также гладкая мускулатура образует сфинктер, состоящий из внутреннего кольцевого и наружного продольного мышечных слоев.

Средний, мышечный, слой желудка покрыт наружным - висцеральным листком брюшины, покрывающей все внутренние органы брюшной полости, в том числе и желудок. Вдоль малой кривизны передний и задний листки брюшины переходят в брюшинную связку - печеночно-желудочную, или малый сальник, подвешивающую желудок к нижней поверхности печени. Книзу от большой кривизны брюшинный покров желудка образует широкую и длинную складку, опускающуюся до малого таза, - большой сальник.

Вместимость желудка в 10-12-летнем возрасте доходит до 1,5 л, а у взрослого человека - до 2-3 л.

Желудок имеет весьма развитую нервную сеть. Нервными волокнами его снабжают главным образом ветви блуждающего и симпатического нервов. Блуждающие нервы содержат двигательные, секреторные, чувствительные волокна. Симпатические волокна достигают стенки желудка по ходу артерий из солнечного сплетения. В это сплетение симпатические волокна поступают через чревные нервы (nn. splanehniei major et minor). По ходу чревных нервов идут к желудку, как и к другим органам брюшной полости, чувствительные (болевые) и сосудодвигательные волокна.

Кроме симпатических и блуждающих нервов, в стенке желудка имеется еще и внутристеночная (местная) нервная система. Она состоит из нервных клеток, переплетающихся между собой своими отростками. Имеется два таких сплетения: одно расположено между слоями круговых и продольных мышечных слоев и называется ауэрбаховским сплетением, другое находится в подслизистом слое и носит название мейснеровского сплетения. На клетках ауэрбаховского сплетения оканчиваются волокна блуждающего нерва.

Кровью желудок снабжается через четыре артериальные ветви, идущие с двух сторон по большой и малой кривизне. Они образуют в его стенке густую сеть. Оттекающая кровь проходит по системе воротной вены.

Двенадцатиперстная кишка (intestinum duodenum) (рис. 176) представляет собой самый верхний (начальный) участок тонкого кишечника. Длина этого отрезка равна примерно ширине 12 пальцев (отсюда ее название), или приблизительно 25 см. Она располагается сразу же за пилорической частью желудка в виде изгиба, похожего на подкову, открытую влево; кишка охватывает головку поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка делится на три отдела: верхний (горизонтальный), нисходящий и нижний, который переходит уже в следующий отдел тонкого кишечника - в тощую кишку. Двенадцатиперстная кишка является фиксированным участком тонкого кишечника и ее положение не изменяется. Большая часть кишки находится позади брюшины, которая покрывает ее только с передней стороны. Начальная часть кишки находится на уровне I поясничного позвонка, конечная - на уровне III поясничного позвонка. В нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки открываются общим устьем на так называемом фатеровом сосочке слизистой желчный и поджелудочный протоки.

Рис. 176. Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. 1 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 2 - пузырный проток; 3 - печеночный проток; 4 - воротная вена; 5 - желчный проток; 6 - добавочный проток поджелудочной железы; 7 - главный проток поджелудочной железы; 8 - верхний край железы; 9 - тело железы; 10 - хвост железы; 11 - передний край железы; 12 - верхние брыжеечные вена и артерия; 13 - нижняя часть двенадцатиперстной кишки; 14 - фатеров сосочек двенадцатиперстной кишки (место впадения желчного протока и глазного протока поджелудочной железы в кишку); 15 - место, где идет проток печени и поджелудочной железы к фатерову сосочку; 16 - головка железы; 17 - малый сосочек (место впадения добавочного протока поджелудочной железы в кишку)

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех слоев. Наружный слой - серозная оболочка, прикрывающая большую часть (кроме начальной, покрытой брюшиной полностью) кишки спереди и переходящая затем на станку брюшной полости; не покрытой этой оболочкой остается задняя поверхность кишки. Средний слой состоит из гладкомышечных волокон, идущих продольно и поперечно (кольцеобразно); в этом слое расположено ауэрбаховское нервное сплетение. Внутренняя поверхность кишки выстлана слизистой оболочкой, собранной в поперечные складки. В слизистой оболочке расположено большое количество мелких железок, причем в верхней половине кишки находятся так называемые бруннеровы железы - сложные альвеолярно-трубчатые железы, выстланные кубическим эпителием. По своему строению и функциям они напоминают железы привратниковой части желудка. Эти железы находятся частью в рыхлом подслизистом слое кишки. Они отделяют секрет, очень близкий по своему составу к пилорическому соку. В нижней части кишки в глубине слизистой расположены более мелкие железки - либеркюновы железы, или крипты; это - неразветвленные, трубчатые железы, выстланные однослойным эпителием. Слизистая обладает собственным мышечным слоем. В процессах пищеварения, происходящих в двенадцатиперстной кишке, самая большая и важная роль принадлежит печени и поджелудочной железе.

Поджелудочная железа (pancreas^*) (см. рис. 176) представляет собой удлиненной формы орган, состоящий из железистой ткани, весом у взрослого человека 60-80 г. Различают головку железы, тело и хвост. Большая часть железы расположена позади желудка на уровне I поясничного позвонка. Головка железы входит в изгиб двенадцатиперстной кишки, а хвост лежит поверх левой почки и доходит до селезенки. Железа лежит забрюшинно, прилегая на всем своем протяжении к задней стенке живота; брюшина покрывает ее только с передней и нижней поверхности. По верхнему краю железы залегают селезеночные артерия и вена. Позади железы проходят в вертикальном направлении крупнейшие кровеносные сосуды - брюшная аорта и нижняя полая вена, а правее около головки железы - воротная вена и верхняя брыжеечная артерия.

^* (От греческих слов - pan - весь и creas - мясо, т. е. мясистая железа.)

Строение железы сложное и напоминает строение слюнных желез. Это альвеолярно-трубчатая железа, состоящая из гроздевидных собраний долек, отделенных друг от друга соединительной тканью. Дольки железы расположены вокруг проходящего по длине железы ветвящегося выводного протока (ductus pancreaticus Wirsungii), в которой открываются мелкие протоки долек. Проток поджелудочной железы, соединяясь с общим желчным протоком, впадает в двенадцатиперстную кишку, куда и изливает поджелудочный сок.

При микроскопическом исследовании ткани железы видно, что она состоит из двух видов клеток. Наряду с основными клетками железистых долек с протоками встречаются участки из скоплений клеток другого характера, не связанные с выводными протоками. Скопления этих клеток - железистые островки Лангерганса - выделяют в кровь особый гормон. В выделении же поджелудочного сока они не участвуют. Кровеносные и лимфатические пути поджелудочной железы тесно связывают ее с печенью. Вены поджелудочной железы впадают в селезеночную и брыжеечную вены, так что кровь из поджелудочной железы попадает в конечном итоге в воротную вену и через нее в печень.

Поджелудочная железа, выполняя две самостоятельные функции, имеет очень большое значение для организма. Она выделяет в двенадцатиперстную кишку пищеварительный сок, содержащий важнейшие ферменты для переваривания основных пищевых веществ - белков, жиров и углеводов. Кроме пищеварительной функции, железа выполняет роль органа внутренней секреции; ее железистые островки выделяют исключительно важный и необходимый для организма гормон инсулин, участвующий в углеводном обмене. Нарушение этой функции железы вызывает очень тяжелое заболевание человека - диабет.

Печень (hepar) (рис. 177, 178) - самый большой железистый орган нашего тела, имеющий красно-бурый цвет, относительно плотную консистенцию. По внешнему виду она ничем не выдает сложности своего внутреннего строения и многообразия функций. Вес печени достигает 1500 г, вместе с содержащейся в ней кровью - 2300 г, а при некоторых обстоятельствах - даже 3000 г. Вес печени по отношению к весу тела у новорожденного составляет 1:20, у взрослого - 1:50. Размер печени справа налево 20-22 см, спереди назад 30-36 см, наибольшая толщина ее 7-8 см.

Рис. 177. Печень снизу. 1 - левая продольная борозда; 2 - сосцевидный отросток; 3 - хвостатая доля; 4 - хвостатый отросток; 5 - нижняя полая вена; 6 - ямка для нижней полой вены; 7-8 - задняя поверхность, лишенная брюшины; 9 - правая сагиттальная борозда; 10 - ямка для желчного пузыря; 11 - желчный пузырь; 12 - пузырный проток; 13 - желчный проток; 14 - печеночный проток; 15 - ворота печени; 16 - квадратная доля печени; 17 - воротная вена; 18 - печеночная артерия; 19 - круглая связка; 20 - ямка для пупочной вены; 21 - левая сагиттальная борозда; 22 - ямка для венозного протока; 23 - венозная связка

Рис. 178. Печень, желчный пузырь и поджелудочная железа. 1 - серповидная связка печени; 2 - левая доля печени; 3 - правая доля печени (между ними проходит левая поперечная борозда); 4, 5, 6 - венечная связка печени; 7 - желчный пузырь; 8 - проток желчного пузыря; 9 - печеночный проток; 10 - общий желчный проток; 11 - тело поджелудочной железы; 12 - головка поджелудочной железы

Печень расположена в правой половине брюшной полости под куполом диафрагмы, заполняя правое подреберье и небольшой участок левого подреберья. Находясь, таким образом, под защитой ребер, печень в норме почти не спускается ниже реберного края. Верхняя граница ее совпадает с проекцией грудобрюшной преграды, достигая справа четвертого межреберного промежутка.

Снаружи печень покрыта особой соединительнотканной капсулой (глиесонова капсула), поверх которой со всех сторон, за исключением заднего края, сращенного с диафрагмой, ее покрывает брюшина. К диафрагме печень прикрепляется при помощи двух мощных связок - от верхней ее поверхности идет серповидная, или подвешивающая, связка (lig. falciforme, s. suspensorium), отделяющая правую долю печени от левой, а от задней поверхности - венечная связка (lig. eoronarium), образованная листком брюшины, переходящим с диафрагмы на печень. В своем положении печень удерживается довольно прочно связками, малым сальником, нижней полой веной, с которой она связана печеночными венами, а прилегая своей нижней поверхностью к желудку и кишечнику, она покоится на них, как на пневматических подушках. Своей верхней выпуклой поверхностью печень плотно прилегает к куполу диафрагмы. Благодаря такому топографическому положению печень подчиняется движению диафрагмы и ее передний край часто может прощупываться при глубоком вдохе при брюшном типе дыхания. Нижней поверхностью печень соприкасается с надпочечником и верхним полюсом правой почки.

Линией прикрепления подвешивающей связки печень разделена на две основные неравные доли - правую большую и левую меньшую. Ее верхняя поверхность сильно выпукла и имеет отпечатки (легкие вдавления) от сердца и ребер. Задний край ее тупой, передний - утончен, острый. Нижняя поверхность несколько вогнута и отражает форму органов, к которым она прилежит: двенадцатиперстной кишки, правой почки, ободочной кишки.

На нижней поверхности печени заметны три борозды - две продольные, идущие спереди назад (правая и левая), и одна поперечная, расположенная перпендикулярно предыдущим. Располагаясь в форме буквы Н, эти борозды отделяют еще две небольшие добавочные дольки: кпереди - квадратную, кзади - хвостовую. В поперечной борозде расположены так называемые ворота печени (porta hepatis), от которых получила свое название воротная вена, несущая в печень нагруженную продуктами пищеварения кровь. В воротах печени расположены сосуды, нервы и выводной печеночный проток (ductus hepaticus), в который несколько ниже впадает проток желчного пузыря - пузырный проток (ductus cysticus). Оба эти протока образуют общий желчный проток (ductus choledochus), который огибает сзади головку поджелудочной железы и у самого впадения в двенадцатиперстную кишку сливается с ее протоком. Это общее отверстие окружено мышечньими волокнами, образующими сфинктер, который получил название сфинктера Одди.

В правой продольной борозде на нижней поверхности печени расположен желчный пузырь (vesica fellea), имеющий грушевидную форму. Его длина около 8 см, вместимость 30-50 мл. Верхней своей поверхностью желчный пузырь прилежит к печени и его закругленное дно несколько выступает за передний край печени. Слизистая оболочка желчного пузыря, выстилающая его изнутри, имеет многочисленные ворсинки, через посредство которых осуществляется обратное всасывание жидкой части желчи. Желчный пузырь служит резервуаром для желчи и, кроме того, конденсирующим приспособлением. Этим самым обеспечивается возможность использовать в разгар процессов пищеварения в достаточной степени концентрированную желчь, которая может сгущаться в пузыре в 10-20 раз^*.

^* (Интересно отметить, что у некоторых растительноядных животных, например у лошади, желчный пузырь совсем отсутствует; очень редко желчного пузыря не бывает и у человека. В таких случаях выделяемая печенью желчь непрерывно поступает в кишку.)

Печень построена, как сложная трубчатая железа. Под микроскопом можно видеть, что печеночная ткань состоит из огромного количества железистых клеток, расположенных рядами вокруг центральной вены и образующих шестиугольные дольки. Каждая такая долька величиной в 1-1,5 мм оплетена густой сетью капилляров печеночной артерии и воротной вены, проникающих внутрь каждой дольки между рядами (печеночными балками) радиально расположенных печеночных клеток. Капилляры вливаются в центральную вену дольки, а центральные вены долек, сливаясь, образуют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Рис. 179. Строение печени (объемная схема), А - долька, в которой изображены печеночные балки. Б - долька, в которой изображена кровеносная сеть. В - долька, в которой изображены желчные капилляры. 1 - ветка воротной вены; 2 - ветка печеночной артерии; 3 - междольковая вена; 4 - кровеносные внутридольковые капилляры; 5 - центральная вена; 6 - ветка печеночной вены, собирающая кровь из центральных вен; 7 - желчные капилляры; 8 - желчный проток; 9 - печеночные балки

Строение венозных капилляров, пронизывающих ткань дольки, особое; их стенки состоят из ретикулярных клеток звездчатой формы, не похожих на обычные эндотелиальные клетки, выстилающие кровеносные сосуды, - это так называемые купферовекие клетки, которые обладают резко выраженными фагоцитарными свойствами. Они поглощают из крови коллоидные вещества, твердые частицы, микробов, яды. Эти клетки принимают большое участие в биохимических процессах печени. Стенки печеночных балок укрепляются густой сетью тончайших ретикулярных волокон, на которых также располагаются купферовские клетки.

Между железистыми клетками печеночных долек расположены мельчайшие желчные ходы, которые, постепенно сливаясь, образуют желчные капилляры. Таким образом, кровь по капиллярам движется к центру дольки, а желчь, наоборот, собираясь из межклеточных ходов, продвигается к желчным капиллярам по направлению от центра дольки к ее периферии. Желчные капилляры собираются в более крупные протоки, образующие в результате два выводящих печеночных протока, которые вскоре по выходе из печени, как уже упоминалось, сливаются в один общий печеночный проток.

Печень весьма обильно орошается кровью. В отличие от других органов тела она имеет двойную сеть кровеносных капилляров. Кроме артериальной крови, в печень вливается венозная кровь через воротную вену, несущую кровь от всех непарных органов брюшной полости. Здесь венозная кровь снова расходится по многочисленным капиллярам и еще раз собирается, образуя печеночные вены, вливающиеся в нижнюю полую вену. Эта вторая капиллярная сеть является необычайной (чудесной - rete mirabile). Аналогичная капиллярная сеть встречается еще в почке, но только не венозная, а артериальная.

Таким образом, в кровеносном русле печени следует различать две разные капиллярные системы: одну - образующуюся из печеночной артерии, другую - из воротной вены, а также общую для той и другой отводящую систему печеночных вен.

Печень играет исключительно важную роль в жизнедеятельности организма. Ее функции многочисленны и разнообразны. Недаром ее называют лабораторией человеческого организма. Чтобы увидеть жизненно важное значение печени, достаточно назвать хотя бы даже несколько ее функций: она образует и выделяет в кишечник желчь, необходимую для пищеварения, участвует во всех видах обмена веществ (например, в ассимиляции белков, углеводов), вырабатывает и накопляет многие ферменты, гормоны и витамины, обезвреживает организм от кишечных и других ядов и токсинов и др.

Тонкая кишка (intestinum tenue) (рис. 180, 181, 182) у человека представляет собой мягкую эластическую трубку длиной вместе с двенадцатиперстной кишкой около 6,5 м, с диаметром 2,5-3 см. Вся тонкая кишка, за исключением двенадцатиперстной, свободна, очень подвижна, образует многие петли-изгибы, укрепленные (на брыжейке (mesenterium). Брыжейка - это тонкая, длинная и широкая мягкая складка брюшины, состоящая из двух серозных листков. Одним коротким краем брыжейка укреплена на задней стенке брюшной полости. От места прикрепления брыжейка отходит веерообразно и своим широким свободным краем соединяется с кишкой, охватывая ее обоими листками, так что кишка оказывается подвешенной на брыжейке.

Рис. 180. Продольный срез через тощую кишку взрослого человека. 1 - ворсинки; 2 - круговая складка; 3 - круговой мышечный слой; 4 - серозная оболочка; 5 - продольный мышечный слой; 6 - подслизистый слой; 7 - кишечные крипты; 8 - солитарные фолликулы

Рис. 181. Стенки тонких кишок: тощей (слева) и подвздошной (оправа) в нижнем ее отделе; разрезаны по длине и раскрыты. 1 - одиночные (солитарные) лимфоидные узелки; 2 - пейерова бляшка; 3 - круговые складки слизистой оболочки

Рис. 182. Строение ворсинки тонких кишок. 1 - эпителий ворсинки; 2 - вена ворсинки; 3 - артерия ворсинки; 4 - кишечная железа; 5 - капиллярная сеть; 6-7 - артерия и вена; 8, 10 - мышечные слои; 9, 11 - слетения лимфатических (млечных) сосудов; 12 - подслизистая оболочка; 13 - собственный мышечный слой слизистой; 14 - лимфоидная ткань; 15-16 - лимфатический сосуд ворсинки

Часть тонкой кишки, расположенная ближе к желудку (примерно ²/₅ тонкого кишечника), получила название тощей кишки (intestinum jejunum), остальная же часть (до толстой кишки) называется подвздошной кишкой (intestinum ileum). Это деление условно, и резкой анатомической границы между обеими частями одной и той же кишки нет.

Стенка тонкой кишки устроена так же, как и двенадцатиперстной. Подслизистая во всех отделах кишечника состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. В ней разветвляются тонкие артериальные и венозные сети сосудов и мейснеровское нервное сплетение. Между мышечными слоями заложено второе нервное сплетение - ауэрбаховское. Слизистая оболочка собрана в довольно правильно расположенные, почти поперечные складки числом примерно до 900.

На всем протяжении кишки имеется большое количество лимфатических узелков, которые располагаются в толще слизистой и отчасти подслизистой оболочек. В лимфатических узелках имеются скопления белых кровяных телец - лейкоцитов, которые в огромных количествах выселяются в полость кишечника.

Лимфатические узелки расположены одиночно (солитарные фолликулы), но в подвздошной кишке сливаются, образуя скопления, так называемые пейеровы бляшки (noduli lymphatici aggregati Peyeri). Эти лимфатические образования имеют овальную форму с длинным диаметром от 2 до 15 см. Они в количестве 20-30 расположены вдоль оси подвздошной кишки на стенке, противоположной прикреплению брыжейки; в тощей кишке солитарных фолликулов и пейеровых бляшек очень мало. Поверхность слизистой оболочки негладкая; она имеет колоссальное количество небольших выростов, придающих ей бархатистый вид. Эти выросты, высота которых колеблется от 0,5 до 1,5 мм, называются кишечными ворсинками. Ворсинки являются выпячиванием эпителия. Основа ворсинки образована ретикулярной тканью. Эпителий тонкой кишки образует в слизистой оболочке узкие карманы, носящие название крипт. В криптах происходит размножение эпителиальных клеток, которые замещают сносившиеся клетки ворсинок.

Несмотря на внешнее сходство тощей и подвздошной кишок, между ними имеются и различия. Хотя тощая кишка по длине и меньше подвздошной, но ее всасывающая поверхность больше, чем подвздошной. Это зависит от того, что диаметр тощей кишки несколько больше, а спирально расположенные складки ее слизистой крупнее и лежат теснее; ворсинки тощей кишки большей длины и более многочисленны, чем подвздошной.

Вся поверхность слизистой тонкого кишечника, т. е. ворсинки и крипты, покрыта однослойным цилиндрическим каемчатым эпителием. Каемчатый эпителий покрыт очень тонким слоем - каемочкой, или кутикулой, назначение которой двоякое: она, во-первых, выполняет защитную функцию, а, во-вторых, при всасывании питательных веществ способствует односторонней и избирательной проницаемости их, т. е. через эту каемку проникают не все, а только определенные вещества.

Внутри каждой ворсинки под эпителием находится густая сеть кровеносных капилляров, а в середине ее проходит лимфатический сосуд, называемый центральным млечным сосудом. Лимфатические сосуды начинаются в ворсинке круглыми образованиями, напоминающими по своей форме узелки. Сливаясь друг с другом, лимфатические сосуды образуют широкое сплетение сейчас же под ворсинками и затем второе, более глубокое, в области подслизистой. Сосуды последнего сплетения имеют клапаны, направляющие движение лимфы.

В стенке кишки отдельные лимфатические сосуды ворсинок сливаются вместе и образуют более крупные лимфатические или млечные пути, которые, проходя через лимфатические узелки кишечной стенки, продолжаются дальше по брыжейке и затем входят в общую лимфатическую сеть. В ворсинке имеются гладкие мышечные волокна, которые окружают млечный сосуд и при сокращении выжимают ворсинку, как грушу спринцовки. Этот многочисленный ворсинчатый аппарат имеет громадное значение для процессов всасывания пищевых веществ.

Ворсинок в тонком кишечнике человека насчитывается около 4 млн. Таким образом, миллионы ворсинок, погруженных в раствор питательных веществ содержимого кишечника, действуют, как насосы: их можно сравнить с корневой системой растения, всасывающего из почвы воду и необходимые вещества для питания, роста и развития всего организма. Общая поверхность тонкой кишки вместе с ворсинками в развернутом виде составляет около 4-5 м², превышая в 2-3 раза поверхность всей кожи человека.

По всей поверхности слизистой оболочки тонкого кишечника, точно так же как и в двенадцатиперстной кишке, заложены в большом количестве либеркюновы железы; их число в слизистой кишки доходит до 20 млн. Эти многочисленные мелкие Железы выделяют пищеварительный кишечный сок. Кроме того, по всей слизистой тонких кишок разбросаны бокаловидные клетки, продуцирующие слизь.

Тонкий кишечник снабжен густой сетью кровеносных капилляров. Каждая ворсинка имеет 1-3 артериальных сосуда. Непосредственно под слоем эпителиальных клеток находится сеть капиллярных сосудов. Нередко здесь имеет место и непосредственный переход артериальных сосудов в венозные. Из капиллярной сети кишки кровь собирается в вены, которые дальше образуют воротную вену, несущую кровь в печень. Тонкие кишки иннервируются волокнами блуждающего и симпатического нервов, через которые идут импульсы от центральной нервной системы.

Но, помимо этого, в кишечной стенке находится большое количество нервных узлов, расположенных между слоями продольных и поперечных мышечных волокон, - это упоминавшееся ранее ауэрбаховское сплетение и в подслизистом слое - мейснеровское сплетение, обеспечивающие известную секреторную и моторную автоматию.

Толстая кишка (intestinum crassum) (рис. 183, 184, 185, 186, 187) у человека значительно шире, чем верхние отделы кишечной трубки: ее диаметр равняется 5-8 см, длина - около 1,5 м. Начальный отрезок ее имеет вид слепого мешка, получившего на звание слелой кишки (intestinum caecum); в слепую кишку открывается подвздошная кишка. Она вдается своим концом внутрь толстой и открывается щелью, ограниченной двумя горизонтальными складками, образующими заслонку толстой кишки - баугиниева заслонка (valvula ileocaecalis). Она состоит из мышечной и слизистой оболочки. Особенно развит здесь слой круговых мышц, который запирает выход из тонкой кишки, периодически пропуская ее содержимое небольшими порциями. Заслонка допускает переход кишечного содержимого только в одном направлении - из тонкой кишки в толстую, не допуская обратного попадания содержимого толстой кишки в тонкую.

Рис. 183. Схема расположения органов брюшной полости. 1 - желудок; 2 - малая кривизна; 3 - большая кривизна; 4 - вход в желудок; 5 - выход из желудка; 6 - дно желудка; 7 - двенадцатиперстная кишка; 8 - печень; 9 - желчный пузырь; 10 - тощая кишка; 11 - подвздошная кишка; 12 - слепая кишка; 13 - червеобразный отросток; 14 - восходящая ободочная кишка; 15 - поперечная ободочная кишка; 16 - нисходящая ободочная кишка; 17 - сигмовидная ободочная кишка; 18 - прямая кишка; 19 - селезенка

Рис. 184. Слепая кишка с червеобразным отростком (вскрыта). 1 - восходящая ободочная кишка; 2 - подвздошная кишка; 3 - червеобразный отросток; 4 - вход в полость отростка, прикрытый заслонкой; 5 - слепая кишка; 6 - уздечка баугиниевой заслонки; 7-8 - нижняя и верхняя губы подвздошно-слепокишечной (баугиниевой) заслонки; 9 - полулунные складки

Рис. 185. Поперечная ободочная кишка (вскрыта). 1 - слизистая оболочка; 2 - выпячивания; 3-4 - продольные ленты; 5 - жировые придатки; 6 - брыжейка кишки; 7 - полулунные складки

Рис. 186. Прямая кишка. 1 - конец ленты на сигмовидной кишке; 2 - сигмовидная кишка; 3 - продольные мышечные волокна; 4 - мышца, поднимающая задний проход; 5 и 7 - оттягивающие ее крючки; 6 - наружный сжиматель заднего прохода; 8 - расширение; 9 - перехват на месте поперечной складки

Рис. 187. Прямая кишка (вскрыта). 1 - слизистая оболочка; 2 - продольные валики; 3 - пазухи между ними; 4 - геморроидальное кольцо; 5 - кожа заднего прохода; 6 - наружный сфинктер; 7 - внутренний сфинктер; 8 и 10 - слизистая оболочка; 9 - венозное геморроидальное сплетение; 11 - поперечная складка кишки; 12 - круговой мышечный слой

От слепой кишки отходит узкий (около 0,5-1 см в диаметре), тоже слепой, червеобразный отросток (appendix) длиной 8-15 см, являющийся у человека рудиментарным органом; этот отросток иногда бывает и совсем запустевшим, без всякого просвета.

Слепая кишка расположена в нижней части брюшной полости в правой подвздошной ямке, откуда она продолжается кверху до нижней поверхности печени и уже выше баугиниевой заслонки носит название восходящей ободочной кишки (colon lascendens)^*. Этот отрезок толстой кишки покрыт брюшиной с трех сторон. С задней поверхности он брюшиной не покрыт и укреплен неподвижно к задней брюшной стенке. У печени ободочная кишка образует угол и направляется влево в поперечном направлении, образуя изгиб, отвисающий вниз. Этот участок толстой кишки называется поперечно ободочной кишкой (colon transversum); он покрыт, как и тонкие кишки, брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку, а потому подвижен. На уровне селезенки кишка, снова изогнувшись почти под острым углом, поворачивает вниз и идет в левой стороне брюшной полости - нисходящая ободочная кишкa (colon descendens). Как и восходящая, нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной только с трех сторон и оказывается укрепленной неподвижно. Дальше книзу ободочная кишка переходит в сигмовидный участок толстой кишки - S-oбразную кишку (colon sigmoideum), которая расположена в левой подвздошной ямке. Она снабжена брыжейкой и делает петлю, похожую на букву S. Сигмовидная кишка, перегибаясь через краевую линию входа в малый таз, ложится на крестец и на уровне III его позвонка переходит в прямую кишку (intestinum rectum). Прямая кишка длиной 15-20 см расположена в полости малого таза и промежности. Она является конечной частью толстой кишки и всего пищеварительного тракта, открывается наружу заднепроходным отверстием (anus). Слизистая оболочка прямой кишки образует несколько продольных и три поперечные складки, в средней из которых сильно развита кольцевая мускулатура. В толще этих складок ближе к заднепроходному отверстию разветвляются широкие, так называемые геморроидальные вены. При переходе к заднепроходному отверстию однослойный цилиндрический эпителий прямой кишки сменяется многослойным плоским.

Прямая кишка состоит из верхней расширенной части - ампулы (ampulla recti), лежащей выше диафрагмы, таза, и нижней суженной заднепроходной, расположенной уже в промежности (pars analis, anus). Круговые мышечные волокна вокруг заднепроходного отверстия образуют мышечные утолщения - два сжимателя; непроизвольный внутренний сфинктер (m. sphincter ani internus), состоящий из гладкой мускулатуры кишки, и произвольный - наружный (m. sphincter ani externus) из поперечнополосатой мускулатуры. Последний сфинктер является самостоятельной мышцей, охватывающей со всех сторон конечный отрезок кишки в области анального отверстия. Сама стенка толстого кишечника состоит из тех же слоев, что и стенка тонких кишок.

Слизистая оболочка толстой кишки не имеет ворсинчатого аппарата и лейеровых бляшек, как в тонком кишечнике, и собрана в полулунные поперечные складки, соответствующие круговым перехватам, видимым снаружи кишки. Пищеварительных желез слизистая оболочка толстой кишки не содержит. Слизистая оболочка кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием с преобладанием слизистых бокаловидных клеток. Слизи здесь выделяется больше, чем в тонком кишечнике. В собственную оболочку слизистой вдаются глубокие либеркюновы железы, которые достигают мышечного слоя. В подслизистой встречается много отдельных мелких лимфатических узелков.

Мышечный слой ободочной кишки состоит из круговых и продольных волокон, причем продольные волокна собраны в три узкие полоски - ленты (taeniae coli). Неравномерность распределения и сокращения продольного и кругового мышечных слоев толстой кишки придает ей четкообразный вид с рядом поперечных перетяжек и выпячиваний (haustra).

Прямая кишка вследствие равномерного распределения в ее стенке продольных мышечных волокон выпячиваний и ленточных полосок не имеет. Она покрыта брюшиной только в верхней части; нижняя же часть ее брюшиной не покрыта, располагаясь в малом тазу подбрюшинно. Отношение прямой кишки к внутренним органам малого таза у мужчин и женщин неодинаково. У мужчин впереди прямой кишки находятся мочевой пузырь, семенные пузырьки и простата. У женщин передняя стенка прямой кишки прилежит к влагалищу и матке.

Брюшина (peritonaeum) (рис. 188, 189). Для более ясного представления о расположении внутренних органов человека необходимо несколько слов сказать о брюшине. Вторичная полость тела зародыша вследствие ряда сложных процессов (образование диафрагмы, развитие сердца и др.) разделилась на четыре серозных мешка. В грудной полости выделилось три серозных мешка - два плевральных мешка для правого и левого легких (плевра) и один для сердца (перикард). В полости живота образовался один серозный мешок брюшины, который по устройству является самым сложным. Брюшина представляет собой тонкий полупрозрачный серозный листок^*, который покрывает все стенки полости живота и со стенок переходит на расположенные здесь органы, причем одни из них брюшина покрывает полностью, другие же покрываются ею частично, нa некоторые остаются даже вне серозного брюшинного мешка. Если раскрыть брюшную полость, то окажется, что одни органы можно взять в руки и охватить со всех сторон, другие - с трех сторон и третьи - лишь с одной - передней - стороны. Положение, когда органы покрыты брюшиной со всех сторон (желудок, тонкие кишки, поперечноободочная, сигмовидная кишка), принято называть интраперитонеальным; положение же, когда органы покрыты с трех сторон, - мезоперитонеальным; и когда органы покрыты брюшиной с одной стороны, - спереди (почки, отчасти поджелудочная железа) - экстраперитонеальным. Обычно когда брюшина покрывает какой-либо орган, она срастается с его стенкой, становясь ее наружной оболочкой (tunica serosa). В брюшинном мешке выделяют пристеночный листок брюшины, покрывающий стенки полости живота (peritonaeum parietale), и внутренностный, или висцеральный, листок, покрывающий органы (peritonaeum viseerale). Оба эти листка представляют части (стенки) одного и того же мешка брюшины и переходят друг в друга.

^* (От латинского слова serum - сыворотка; серозный - выделяющий сывороточную жидкость.)

Рис. 188. Органы брюшной полости после удаления большого сальника (печень приподнята кверху). 1 - брюшная стенка; 2 - межреберные мышцы; 3 - пищевод; 4 - желудок; 5 - двенадцатиперстная кишка; 6 - головка поджелудочной железы; 7 - печень (левая доля); 8 - желчный пузырь; 9 - малый сальник; 10 - верхний конец правой почки (за брюшиной); 11-12 - тонкая кишка; 13 - слепая кишка и червеобразный отросток; 14 - восходящая ободочная кишка; 15 - поперечная ободочная кишка; 16 - нисходящая ободочная кишка; 17 - сигмовидная кишка; 18 - мочевой пузырь; 19 - аорта; 20 - селезенка; 21 - диафрагма. Стрелкой под печенью обозначен вход в сальниковую сумку, лежащий позади переднего края малого сальника (печеночно-двенадцатиперстной связки). Пунктирная линия указывает границу переднего края печени при нормальном положении

Рис. 189. Расположение внутренних органов. 1 - гортань; 2 - трахея; 3 - ключица (поперечный разрез); 4 - верхняя полая вена; 5 - дуга аорты; 6 - правое легкое; 7 - левое легкое (оттянуто в сторону); 8 - легочная артерия; 9 - сердце; 10 - околосердечная сумка; 11 - плевра; 12 - диафрагма; 13 - мышцы (в разрезе); 14 - ребра (в разрезе); 15 - печень; 16 - желудок; 17 - большой сальник (отвернут влево); 18 - тонкая кишка; 19 - толстая кишка; 20 - кожа и подкожная клетчатка (в разрезе); 21 - слепая кишка с червеобразным отростком; 22 - брюшина; 23 - мочевой пузырь

Интраперитонеально лежат: желудок, тонкий кишечник (кроме двенадцатиперстной кишки), слепая кишка с червеобразным отростком, поперечноободочная кишка, сигмовидная кишка, верхняя треть прямой кишки, селезенка, матка и фаллопиевы трубы.

Мезоперитонеально расположены: печень, ¹/₃ двенадцатиперстной кишки, восходящая и нисходящая ободочные кишки, средняя треть прямой кишки.

Экстраперитонеально лежат: поджелудочная железа, ²/₃ двенадцатиперстной кишки, почки с надпочечниками, мочеточники, мочевой пузырь, нижняя треть прямой кишки.

Во многих местах между обоими листками имеются переходы, которые называются связками брюшины, они обычно состоят из двух, реже из одной пластинки. Особое значение имеют связки брюшины, представляющие собой переход париетального листка в висцеральный; эти связки заключают в себе направляющиеся к органам кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы. Связки такого рода носят название брыжеек (mesenterium). Органы, обладающие брыжейкой, свободно подвижны. Все они отходят от задней стенки живота. Почти все кишки подвешены на брыжейках. Наиболее важны четыре брыжейки: а) брыжейка тонкой кишки (mesenterium), б) брыжейка поперечноободочной кишки (mesocolon transversum), в) брыжейка сигмовидной кишки (mesosigmoideum), г) брыжейка верхней трети прямой кишки (mesorectum). Наиболее обширной является брыжейка тонкой кишки, имеющая некоторое подобие веера. На ней подвешены тощая и подвздошная кишки. Ее корень расположен между II поясничным позвонком слева и крестцово-подвздошным сочленением справа. Периферическая часть этой брыжейки, в дупликатуре которой проходит тонкий кишечник, соответствует длине тощей и подвздошной кишок, т. е. равна нескольким метрам.

Брыжейка поперечноободочной кишки располагается поперечно, как бы разделяя брюшную полость на два этажа, из которых в верхнем лежит желудок, печень, селезенка и поджелудочная железа.

Одним из видов связок брюшины являются сальники. Большой сальник (omentum majus) свисает от большой кривизны желудка обширным передником, доходящим до таза и покрывающим спереди органы брюшной полости. Соединительнотканная основа брюшины, особенно в сальнике, обладает свойством накоплять большие количества жира.

Малый сальник (omentum minus) располагается между воротами печени с одной стороны и малой кривизной желудка и начальной частью двенадцатиперстной кишки - с другой. Краем его является печеночно-двенадцатиперстная связка, которая заключает между своими листками такие важные образования, как воротная вена, печеночная артерия и желчный проток.

Полость брюшины (oavum peritonaei), находящаяся между париетальным и висцеральным листками фрюшины, представляет собой весьма сложную систему щелевидных пространств, заполненную незначительным количеством серозной жидкости, увлажняющей поверхность серозной оболочки.

Полость брюшины у мужчин совершенно замкнута. У женщин она сообщается с внешней средой посредством маточных труб, свободно открывающихся в брюшную полость. Другим концом трубы открываются в полость матки, сообщающейся с влагалищем. У мужчин особенностью брюшины является то, что часть серозного мешка изолируется в мошонке, охватывая яичко. У мужчин брюшина образует между мочевым пузырем и прямой кишкой один глубокий карман; у женщин же имеется два кармана - между прямой кишкой и маткой (excavatio rectouterine) и между мочевым пузырем и маткой (exavatio vesicouterina). Задний из них очень глубок; его в практической гинекологии называют дугласовым пространством.

Брюшина, как плевра и перикард, относится к серозным покровам. Она состоит из плоских эпителиальных клеток, расположенных в один слой на соединительнотканной основе, содержащей много эластических волокон.

Брюшина посредством брыжейки фиксирует и подвешивает внутренности в полости тела, содержит проходящие к органам сосуды и нервы, защищает внутренности от охлаждения (большой сальник), способствует легкому скольжению органов, предохраняя их от трения друг о друга, а также несет защитную функцию, являясь местом образования блуждающих клеток, способных к фагоцитозу.