Патогенез

Этиология отвечает на вопрос, чем вызвана болезнь. Патогенез (от pathos-страдание, повреждение, genesis - происхождение) отвечает на вопросы: как, почему и каким образом развивается заболевание. Патогенез - это механизм возникновения и развития болезней.

Задача патогенеза - объяснить развитие болезненных явлений, а следовательно, изучить условия, при которых возникают эти явления. Этиология и патогенез неразрывно связаны. В ряде случаев трудно провести границу между ними. Несомненно, что выявление патогенного раздражителя, т. е. причины возникновения болезни, - вопрос этиологии, но один и тот же раздражитель может в одних условиях оказаться патогенным, т. е. вызывающим заболевание, а в других - безвредным для организма.

Знание патогенеза болезней, так же как и этиологии, имеет огромное практическое значение. Если известны причина заболевания и условия его развития, можно применять этиотропное лечение и изменять условия, способствующие развитию болезни. Все виды медицинских средств есть не что иное, как попытка вмешательства в механизмы развивающейся болезни. Чем лучше мы знаем эти механизмы, тем легче найти правильные методы лечения. К сожалению, наши знания патогенеза некоторых болезней еще несовершенны.

Болезни, даже вызванные одним и тем же фактором, у разных индивидумов развиваются неодинаково. Это связано с различной реактивностью организмов. Зная это, мы можем понять и оценить девиз отечественных клиницистов - лечить не болезнь, а больного. Действительно, для правильного патогенетического лечения нужно воздействовать на механизмы развития болезни, а эти механизмы имеют свои особенности у каждого больного.

Основные закономерности патогенеза. Течение болезней очень разнообразно. Вполне понятно, что и механизмы, от которых зависит это течение, также неодинаковы.

Болезнетворный раздражитель может действовать кратковременно. Например, для действия боевого отравляющего вещества фосгена достаточно кратковременного его вдыхания. В ответ на такое действие данного фактора рефлекторно развивается отек легких. То, что отек легких является результатом нарушения нервной регуляции, можно доказать простым опытом: в условиях глубокого наркоза животные легко переносят действие 2 - 5-кратных смертельных доз фосгена. Отек же сопровождается нарушением кровообращения и приводит к воспалению легочной ткани, затем развивается соединительная ткань, которая уплотняет и сморщивает легкие. Эти процессы могут длиться многие месяцы, а иногда и годы. Они приводят к затруднению кровообращения в малом круге, нарушают сердечную деятельность. Длительная перегрузка сердца вызывает сначала увеличение массы правого желудочка - гипертрофию, а затем перерастяжение сердечной мышцы, что в свою очередь обусловливает ослабление сердечной деятельности и может закончиться смертью от сердечной недостаточности. Это основная схема развития патологических процессов после действия фосгена.

Однако иногда после поражения фосгеном патологические изменения в организме протекают по-другому. Так, в результате развития хронического воспаления легочной ткани происходит расширение бронхов (бронхоэктазы). В них накапливаются слизь и гной. Образование же хронических гнойников приводит к нарушению белкового обмена, что иногда бывает причиной амилоидоза: отложения в тканях патологического белка-амилоида. Если амилоид откладывается в почках, это ведет к тяжелому хроническому страданию - амилоидному нефрозу и к смерти от хронической почечной недостаточности. Возможны и другие варианты развития цепи патологических процессов.

Мы рассмотрели патогенез болезни при кратковременном воздействии патогенного раздражителя. Однако болезнетворный фактор может действовать и в течение всей болезни или длительного ее периода, как это наблюдается при большинстве инфекционных заболеваний. При таких болезнях также развивается цепь патологических явлений, зависящих от многих причин, в том числе и от присутствия, длительности действия патогенного раздражителя.

При изучении патогенеза заболеваний можно увидеть большое разнообразие их проявлений. В зависимости от реактивности организма один и тот же патогенный фактор может стать причиной заболевания с преобладанием местных или общих проявлений. Так, например, гноеродные микробы могут вызывать местные процессы в виде пиодермии с множественными гнойниками на коже, одиночный гнойный очаг в виде фурункула, панариция или общее поражение (сепсис) с большим количеством гнойных очагов в разных органах.

В то же время различные патогенные раздражители могут вызвать весьма однородные, иногда даже неотличимые друг от друга реакции. Нелегко разграничить тепловой и химический ожоги. Клиническая картина сепсиса, вызванного различными микробами, может быть совершенно одинаковой.

Приведенные примеры позволяют сделать несколько выводов о закономерностях патогенеза.

1. Патогенез представляет собой цепь реакций организма, когда первично действовавший патогенный раздражитель уже может не оказывать влияния на все последующие проявления болезни.

2. Один и тот же патогенный раздражитель может вызывать многообразные формы и варианты болезни.

3. Разные патогенные раздражители могут вызвать одну и ту же или очень близкую по характеру реакцию.

4. Развитие заболевания зависит не только от свойств патогенного раздражителя, но и от состояния организма, а также от ряда внешних факторов, действующих на больного.

Многие болезнетворные раздражители действуют на организм, нарушая деятельность нервной системы. Однако раздражители могут и непосредственно повреждать ткани (травмы, высокая температура, электрический ток, яды и др.), но ответная реакция координируется организмом. При этом происходит изменение его функций, которые, как правило, сначала имеют защитно-приспособительный характер, но в дальнейшем могут потерять целесообразность, переходит в свою противоположность и приводить к повреждениям тканей и органов.

В патогенетической цепи все явления развиваются одно за другим в определенной последовательности по закономерностям причинно-следственной связи. Условно различают: пути проникновения болезнетворного агента в организм и место его первоначального воздействия; пути распространения болезнетворного агента в организме; механизмы, определяющие характер и локализацию патологических процессов; общие реакции организма на повреждение.

Пути проникновения болезнетворного агента в организм часто определяют характер заболевания. Большинство патогенных раздражителей имеет свои "входные ворота". Действие одних патогенных раздражителей возможно только через пищеварительный тракт (холера, дизентерия, многие яды и др.), другие же могут быть патогенными, попадая на слизистую оболочку дыхательных путей (пневмококки, вирусы) или непосредственно в кровь (малярия). Некоторые возбудители болезней, попадая в организм разными путями, вызывают совершенно различные проявления одной и той же болезни. Так, например, встречаются легочная и кишечная формы чумы, бруцеллеза. Если же возбудитель чумы внесен в организм при укусе блохи, развивается бубонная форма с первичным поражением лимфатических узлов.

Иногда же на месте внедрения болезнетворного агента возникают патологические изменения (первичный аффект), например при туберкулезе, сифилисе, сибирской язве. Другие возбудители проникают в организм, не оставляя следа во входных воротах, и первые патологические изменения могут появиться или в близлежащих органах и тканях (в лимфатических узлах при внедрении возбудителя чумы через кожу), или далеко от входных ворот (сыпной тиф, малярия и др.).

Пути распространения болезнетворного агента в организме нужно знать для понимания патогенеза болезней. Болезнетворный агент может распространяться:

а) путем соприкосновения, Например, лишай распространяется по коже, гнойная инфекция - по подкожной клетчатке, плевре, опухолевые клетки прорастают в соседние ткани. Распространение инфекции может идти по каналам и протокам органов (интраканаликулярное), например по бронхам, выводным протокам желез, по мочевыводящим путям (через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, мочеточники, почки - восходящий путь, от почек к мочевому пузырю - нисходящий путь);

б) через кровеносную и лимфатическую системы. Болезнетворный агент, попадая в кровеносные сосуды, распространяется с током крови по всему организму (гематогенный путь). Поступающие из кишечника в кровь микробы или клетки опухоли обычно задерживаются в печени, поступающие из остальных участков большого круга кровобращения-в легких.

По лимфатической системе (лимфогенный путь) микробы или опухолевые клетки движутся обычно от первичного очага или входных ворот к лимфатическим узлам. Нередко бывает поражена цепь лимфатических узлов (например, при туберкулезе возникает воспаление бронхопульмональных, бифуркационных, паратрахеаль-ных лимфатических узлов). Если лимфатические узлы оказываются недостаточными барьерами, патогенный агент может продвигаться дальше и, попадая в ток крови, затем распространяться гематогенным путем (лимфоге-матогенный путь);

в) по нервной системе (неврогенный путь) могут распространяться вирусы (например, бешенства) и токсины (при столбняке, дифтерии). В результате включения нейрогенных и гуморальных механизмов могут возникать вторичные и третичные повреждения в ответ на непосредственное повреждение, вызванное патогенным фактором.

Механизмы, определяющие характер и локализацию патологических процессов, очень сложны. Одно и то же заболевание может проявляться поражением либо многих органов и тканей, либо какого-нибудь одного органа. Фурункул кажется на первый взгляд местным процессом. В действительности это местное проявление общего заболевания, так как фурункул возникает на основе нарушения обмена веществ, вызывающего снижение сопротивляемости организма.

При заболеваниях с преобладанием общих изменений также встречаются местные проявления. Так, при брюшном тифе, при котором всегда ярко выражены общие изменения, наблюдаются и типичные местные поражения кишечника.

Местные проявления нельзя рассматривать в отрыве от всего организма-это местное проявление общего заболевания. Более того, местный патологический процесс на определенном этапе развития оказывает влияние на весь организм. Например, вследствие наличия ограниченного туберкулезного очага, окруженного соединительнотканной капсулой с сохраняющимися в нем живыми микобактери-ями туберкулеза, в организме поддерживается иммунитет против туберкулеза.

Общие реакции организма на повреждение. Организм человека - сложная биологическая система, нормальное функционирование которой обеспечивается благодаря постоянству ее внутренней среды (гомеостаз) в условиях изменения среды обитания. В ответ на раздражения или повреждения, грозящие нарушить гомеостаз, организм реагирует как единое целое. Центральная нервная система является главным органом, обеспечивающим единство всех систем самого организма, а также его связь с окружающей средой. Она регулирует приспособление организма к изменениям внешних условий (адаптация).

При возникновении патологических состояний адаптация играет существенную роль в развитии различных защитных, восстановительных и компенсаторных реакций организма, противодействующих болезни и способствующих выздоровлению, если она возникла.

Совокупность неспецифических изменений, возникающих в организме человека при действии любого патогенного раздражителя, канадский ученый Г. Селье предложил назвать адаптационным синдромом. По Селье, адаптационный синдром - проявление так называемой стресс-реакции (реакции напряжения), всегда возникающей при любых неблагоприятных для организма условиях. В развитии стресс - реакций важная роль принадлежит усилению гормональной активности гипофиза и коры надпочечников. Проявляться это может учащением дыхания, усилением работы сердца, подъемом или, наоборот, снижением артериального давления, изменением свертываемости крови и т. п. Так, например, в ответ на влияние токсинов многих микробов и вирусов повышается температура тела - это защитная реакция и ряд микробов при этом погибает. В ответ на травму, сопровождающуюся кровопотерей, повышается свертываемость крови, снижается артериальное давление, что способствует прекращению кровотечения. Однако эти реакции не всегда могут остановить развитие болезни и тогда они становятся одной из составных частей ее патогенеза.