Мочевыводящие органы

Почечная лоханка

Окончательная моча изливается в малые чашечки (calices minores), представляющие выросты лоханки, которые охватывают сосочек почки. Две - три малые чашечки сливаются в большие чашечки (calices majores), а они в свою очередь образуют лоханку почки (pelvis renalis). Лоханка переходит в мочеточник. Малые, большие чашечки и лоханка располагаются в почечной пазухе.

Лоханка находится позади кровеносных сосудов почки. Ее форма весьма разнообразна. Ампулярная лоханка имеет одну широкую полость и короткие чашечки. Длинная лоханка мала, а чашечки вытянуты. Разветвленная лоханка состоит из 2-3 полостей, сообщающихся с длинными чашечками.

Стенка лоханки и чашечек состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. Мышечная оболочка у основания малых чашечек развита лучше, чем в других отделах, и формирует сфинктер. За счет сокращения мышечной оболочки лоханки происходит накопление порции мочи объемом 2- 3 мл, которая выбрасывается в мочеточник.

Мочеточник

Мочеточник (ureter) - трубчатый орган, сообщающий лоханку почки с. мочевым пузырем (рис. 322). Длина мочеточника 30-35 см, диаметр 4-9 мм. Мочеточник состоит из слизистой, мышечной и наружной соединительнотканной оболочек. Мышечная оболочка имеет циркулярный и продольный слои. В мочеточнике различают брюшную часть (pars abdominalis), тазовую часть (pars pelvina) и внутристеночную часть (pars intramuralis), находящуюся в стенке мочевого пузыря.

Брюшная часть находится за париетальным листком брюшины впереди фасции и поясничной мышцы. Правый мочеточник в начальном отделе прикрыт нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, слева - располагается под корнем брыжейки сегмовидной кишки. На уровне подвздошнокрестцового сустава брюшная часть мочеточника переходит в тазовую.

322. Пиелография с двусторонним 1 - почечные чашечки; 2 - лоханки почек; 3 - мочеточники

В тазу мочеточник лежит за брюшиной и идет параллельно внутренней подвздошной артерии, пересекая ductus deferens у мужчин, а затем впадает в заднюю стенку мочевого пузыря. У женщин тазовая часть мочеточника располагается позади яичника, медиальнее запирательной артерии и позади маточной артерии, находясь в основании широкой маточной связки, а затем, опускаясь параллельно матке, огибает часть влагалища спереди и вступает в мочевой пузырь. Следовательно, к тазовой части мочеточника возможны операционные доступы через влагалище.

Внутристеночная часть мочеточника имеет длину 2-2,5 см и проходит сзади вперед и медиально через заднюю стенку мочевого пузыря. Заканчивается отверстием (ostium ureteris), прикрытым со стороны полости пузыря сверху складкой слизистой оболочки (plica vesicoureterica). Складка выполняет роль полу лунного клапана и пропускает порцию мочи только из мочеточника в мочевой пузырь; ретроградный ток мочи в мочеточник невозможен.

В мочеточнике различают три изгиба и три сужения: на месте перехода лоханки в мочеточник, при переходе брюшной части в тазовую и перед вхождением в стенку мочевого пузыря.

Возрастные особенности. Мочеточник длинный и изгибающийся, быстро растет и в конце 2-го года жизни его длина удваивается. Окончательная длина мочеточника устанавливается к 30 годам. Диаметр мочеточника у детей относительно меньше, чем у взрослого, имеет не совсем четко выраженные места сужения.

Функция. Моча передвигается по мочеточнику благодаря перистальтике его мышечной оболочки. Волна сокращений повторяется 1-5 раз в минуту со скоростью 2-3 см в минуту.

Урограммы

На обзорных снимках почек, мочеточников и мочевого пузыря хорошо видна только тень почек, по которой можно определить их отношение к скелету. Лучшие результаты получаются при выделительной урографии. Метод заключается в том, что после внутривенного введения контрастное вещество концентрируется почкой и выводится с мочой. При этом производится ряд прямых в задней проекции серийных снимков, которые позволяют последовательно проследить выделительную функцию почек и состояние мочевыводящих путей. На урограмме находят тени малых чашечек, у которых различают шейку и свод, а у больших чашечек - основание, шейку и вершину. Лоханки почек находятся на уровне тел I и II поясничных позвонков, правая лоханка располагается на 1-2 см ниже левой. Тень лоханки постепенно и плавно переходит в мочеточник.

Мочеточник состоит из брюшной, тазовой и пузырной частей. Брюшная часть пересекает поперечные отростки поясничных позвонков. Тазовая часть соответствует крестцово-подвздошному суставу, затем изгибается и переходит в пузырную часть. Видны три сужения, соответствующие анатомическим сужениям мочеточников.

При введении в кровь контрастных веществ тень почки становится более четкой. Это объясняется тем, что сосуды почки содержат много крови с растворенным контрастным веществом. В норме почечная тень совершенно равномерна, кроме почечной пазухи, где отмечается некоторое просветление. Толщина нормального коркового и мозгового вещества 2,5-3 см. При наличии склероза, гидронефроза или опухоли толщина почки уменьшается, возникают зоны просветления.

Восходящая пиелография. При этом способе исследования через мочеточниковый катетер в почечную лоханку вводится газ или жидкое контрастное вещество (рис. 322). При пиелографии выявляется очень интенсивная тень малых и больших чашечек, лоханки и мочеточника. Если контрастное вещество вводится под давлением, то возможны разрывы малых чашечек и проникновение его в кровеносные и лимфатические сосуды, мозговое и корковое вещество почки. В этом случае возможно скопление контрастного вещества под фиброзной капсулой почки. Этот процесс называется лоханочно-почечным рефлюксом.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь (vesica urinara) - мешкообразный орган, имеет верхушку (apex); ниже верхушки до места впадения мочеточников в мочевой пузырь выделяется тело (corpus), от устьев мочеточника до начала мочеиспускательного канала - дно (fundus).

Стенка состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. Задняя стенка прикрыта париетальным листком брюшины. Слизистая оболочка покрыта переходным эпителием. Собственный соединительнотканный слой слизистой оболочки хорошо развит и представлен рыхлой тканью, которая при опорожнении пузыря легко собирается в складки. Эти складки обычно принимают за складки подслизистого слоя, в действительности же подслизистый слой в пузыре отсутствует. Около устьев мочеточников также имеются складки слизистой оболочки. Напротив внутреннего отверстия мочеиспускательного канала выступает язычок пузыря (uvula vesicae), соединенный с гребешком мочеиспускательного канала. Пузырный треугольник (trigonum vesicae) представляет часть дна пузыря, ограниченную сверху отверстиями мочеточников (основание треугольника) и между ними межмочеточниковой складкой (plica interureterica) и внутренним отверстием мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum) (вершина треугольника). В области пузырного треугольника слизистая гладкая и содержит крипты, иногда принимаемые за железы.

Нормальная слизистая оболочка мочевого пузыря совершенно не всасывает мочу.

В мышечной оболочке условно выделяют три слоя: два продольных (наружный и внутренний) и циркулярный. Более значительного развития достигают наружный продольный и циркулярный слои. В области треугольника мочевого пузыря мышечные слои плотно сращены друг с другом и со слизистой оболочкой. На передней стенке продольный мышечный слой соединен у мужчин с симфизом, на задней стенке - с предстательной железой, у женщин - с передней стенкой влагалища и мочеиспускательным каналом.

Гладкие мышцы пузыря у начала внутреннего отверстия мочеиспускательного канала формируют сфинктер (m. sphincter urethrae). При этом мышечные пучки охватывают дно треугольника мочевого пузыря, затем по его латеральным сторонам достигают отверстия мочеиспускательного канала и перекидываются через переднюю стенку канала в виде петли. У женщин внутренний сфинктер сращен с передней стенкой влагалища, поэтому разрыв влагалища часто вызывает повреждение сфинктера и нарушение мочеиспускания. Замыкание мочеиспускательного канала происходит при сокращении мышечной петли. В этом случае передняя стенка мочеиспускательного канала прижимается к его задней стенке, а также к пузырному язычку. Сфинктер сокращается рефлекторно без участия сознания человека.

На наружной поверхности дна мочевого пузыря есть прямокишечно-пузырная мышца (m. rectovesicalis), представляющая самостоятельный пучок, который у мужчины с задней стенки мочевого пузыря переходит на прямую кишку, а у женщин - на матку и влагалище. В составе этой мышцы имеются и поперечнополосатые волокна.

Соединительнотканный слой окружает мочевой пузырь со всех сторон, формируя околопузырную клетчатку. В околопузырной клетчатке располагаются венозные и нервные сплетения. Задняя стенка пузыря, особенно при его наполнении, покрывается серозной оболочкой.

Связки. От верхушки мочевого пузыря в направлении пупка отходит срединная пупочная связка (lig. umbilicale medianum), представляющая редуцированный мочевой проток (urachus). Связка покрыта брюшиной, которая образует одноименную складку.

Лобково-пузырные боковые и медиальные связки (ligg. pubovesicalia laterale et mediale) представляют часть тазовой фасции. В их составе есть мышечные пучки (mm. pubovesicalis, rectovesicalis, rectourethralis).

Топография. Мочевой пузырь располагается в малом тазу позади симфиза. Пустой мочевой пузырь можно пальпировать у мужчин только через прямую кишку, а у женщин - через влагалище. Дно мочевого пузыря располагается на фасции и мышцах промежности. У женщин в связи с более широкой и низкой промежностью, чем у мужчин, мочевой пузырь также находится ниже. Наполненный мочевой пузырь проникает между f. transversalis и париетальным листком брюшины передней стенки живота. При переполнении мочой верхушка мочевого пузыря может достигать пупка.

Возрастные особенности. У детей мочевой пузырь из-за малой полости таза располагается в брюшной полости и имеет веретенообразную форму. Дно пузыря отсутствует и треугольник пузыря находится вертикально, опускается в таз только с развитием полости таза, что заканчивается к периоду полового созревания. Ввиду высокого стояния пузыря у девочек он не соприкасается с маткой и влагалищем, а у мальчиков - с прямой кишкой.

Цистограммы

Цистография (снимки мочевого пузыря) производится при введении жидкого контрастного вещества или газа; также возможно сочетанное введение незначительного количества контрастного вещества и газа или заполнение пузыря в процессе урографии. Снимки выполняют в прямой и косых проекциях. На цистограмме видны тазовые и крестцовая кости, четкая и ровная тень заполненного контрастным веществом мочевого пузыря, выступающего в виде овала над лобковыми костями (рис. 323).

323. Задний снимок мочевого пузыря (цистограмма)