Тонкая кишка

Тонкая кишка (intestinum teniae) - следующий за желудком отдел пищеварительной системы длиной от 2,8 до 4 м, заканчивается илеоцекальным клапаном в правой подвздошной ямке. На трупе тонкая кишка достигает длины до 8 м. Тонкая кишка подразделяется без особо четких границ на три отдела: двенадцатиперстную кишку (duodenum), тощую (jejunum), подвздошную (ileum).

По своему функциональному значению тонкая кишка занимает в пищеварительной системе центральное место. В ее просвете под действием кишечного сока (объем 2 л), сока поджелудочной железы (объем 1-2 л) и желчи печени (объем 1 л) происходит окончательное расщепление всех питательных веществ на составные части: белки расщепляются до аминокислот, углеводороды - до глюкозы, жиры - до глицерина и мыла. Продукты пищеварения всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды. Характерным является то, что все расщепленные вещества должны растворяться в воде, образуя изотонические растворы. Только в таком виде возможна их резорбция через эпителий кишки. В толще стенки кишки, в крови, лимфе и печени происходит синтез белка, жира и гликогена из поступающих питательных веществ.

Все части тонкой кишки имеют общее строение. Стенка кишки состоит из оболочек: слизистой, подслизистой основы, мышечной и серозной.

Слизистая оболочка (tunica mucosa) покрыта однослойным призматическим каемчатым эпителием. Каждая клетка на стороне, обращенной в полость кишки, имеет до 3000 микроворсинок, которые в световом микроскопе имеют вид каемки. За счет микроворсинок всасывающая поверхность клеток возрастает в 30 раз. Наряду с призматическими клетками имеются одиночные бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь. Под эпителием располагается нежная соединительнотканная базальная пластинка, отделенная от подслизистой основы lamina muscularis. Поверхность слизистой оболочки содержит круговые складки (plicae circulares), числом около 600, и 30 млн. ворсинок (villi intestinales) высотой 0,3-1,2 мм. Ворсинка представляет собой пальцеобразное выпячивание слизистой оболочки (рис. 238). В ворсинке имеются рыхлая соединительная ткань, гладкие мышечные волокна, артерии и вены. В центральной части залегает слепой вырост лимфатического капилляра, названный млечным синусом (рис. 239). Между ворсинками видны углубления - крипты слизистой оболочки числом около 150 млн.; крипты возникают в результате впячивания базальной мембраны в сторону протоков кишечных желез (gll. intestinales). Благодаря присутствию микроворсинок, круговых складок, ворсинок и крипт всасывательная поверхность слизистой оболочки в сравнении с ровной поверхностью на равнозначном отрезке кишки увеличивается в 1000 раз. Этот факт является исключительно важным приспособительным моментом, обеспечившим развитие у человека сравнительно короткой кишки, но успевающей вследствие большой площади слизистой оболочки резорбировать практически все питательные вещества из желудочно-кишечного тракта.

238. Гистологическое строение ворсинок. 1 - эпителий; 2 - млечный синус; 3 - крипты; 4 - железы; 5 - мышечный слой слизистой оболочки

239. Ворсинки подвздошной кишки (схема) (по Р. Д. Синельникову). 1 - артерии (красные); 2 - вены (синие); 3 - лимфатические капилляры (желтые)

Подслизистая основа (tela submucosa) почти на всем протяжении тонкой кишки рыхлая, весьма подвижная. В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки залегают концевые отделы gll. duodenales. Их секрет изливается в кишечник. Секрет желез крипт содержит энтерокиназу, активизирующую трипсиноген панкреатического сока. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки еще имеются железы, вырабатывающие пепсин и дипептидазу для расщепления белков. В подслизистой основе встречается скопление лимфатической ткани в виде фолликулов.

Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из гладких мышц, формирующих внутренний, круговой и наружный продольный слои. Их толщина значительно меньше, чем в стенке желудка. Начиная от луковицы двенадцатиперстной кишки по направлению к конечной части тонкой кишки мышечная оболочка утолщается. Круговые волокна, образующие крутую спираль, способны уменьшать просвет кишки. Продольные мышечные волокна охватывают кишку пологой спиралью с оборотом витка 20-30 см, вызывают укорочение кишечной трубки и формирование маятникообразных движений.

Серозная оболочка - брюшина (tunica serosa), за исключением двенадцатиперстной кишки, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формируя брыжейку кишечника. Брюшина покрыта мезотелием и имеет соединительнотканную основу.

Двенадцатиперстная кишка

Двенадцатиперстная кишка (duodenum), длиной 25-30 см, начинается луковичным расширением от пилорического сфинктера и заканчивается двенадцатиперстно-тощим изгибом (flexura duodenojejunal), соединяющим ее с тощей кишкой (рис. 240). По сравнению с другими отделами тонкой кишки она имеет ряд особенностей строения и, естественно, функции и топографии. Необходимо отметить, что в двенадцатиперстной кишке, как и в желудке, часто возникают патологические процессы, иногда требующие не только терапевтического лечения, но и хирургического вмешательства. Это обстоятельство налагает определенные требования к знанию анатомии.

240. Двенадцатиперстная кишка (частично вскрыта) и поджелудочная железа с отпрепарированными протоками (вид спереди). 1 - corpus pancreatici; 2 - ductus pancreaticus; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 - pars ascendens duodeni; 5 - pars horizontalis (inferior) duodeni; 6 - plicae circulares; 7 - papilla duodeni major; 8 - papilla duodeni minor; 9 - pars descendens duodeni; 10 - ductus pancreaticus accessorius; 11 - pars superior duodeni; 12 - pars duodeni superior

Двенадцатиперстная кишка лишена брыжейки и задней поверхностью приращена к задней брюшной стенке. Наиболее типична (60% случаев) неправильная подковообразная форма кишки (рис. 240), в которой различают верхнюю (pars superior), нисходящую (pars descendens), горизонтальную (pars horizontalis inferior) и восходящую (pars ascendens) части.

Верхняя часть составляет отрезок кишки от пилорического сфинктера до верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки, длиной 3,5-5 см, диаметром 3,5-4 см. Верхняя часть прилежит к m. psoas major и к телу I поясничного позвонка справа. В слизистой оболочке верхней части складки отсутствуют. Мышечный слой тонкий. Брюшина покрывает верхнюю часть мезоперитонеально, что обеспечивает ее большую подвижность по сравнению с другими частями. Верхняя часть кишки сверху соприкасается с квадратной долей печени, спереди - с желчным пузырем, сзади - с воротной веной, общим желчным протоком и желудочно-двенадцатиперстной артерией, снизу - с головкой поджелудочной железы (рис. 241).

241. Двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, желчный пузырь и желчные протоки (вид сзади). 1 - ductus hepaticus; 2 - ductus cysticus; 3 - vesica fellea; 4 - ductus choledochus; 5 - pars descendens duodeni; 6 - ductus pancreaticus; 7 - peritoneum; 8 - caput pancreatis; 9 - pars horizontalis duodeni; 10 - processus uncinatus; 11 - pars ascendens duodeni; 12 - a. mesenterica superior; 13 - v. mesenterica superior; 14 - flexura duodenojejunalis; 15 - cauda pancreatis; 16 - margo superior; 17 - corpus pancreatis; 18 - vena lienalis

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет длину 9-12 см, диаметр 4-5 см. Начинается от верхнего изгиба (flexura duodeni superior) и на уровне I поясничного позвонка справа от позвоночного столба и кончается нижним изгибом на уровне III поясничного позвонка.

В слизистой оболочке нисходящей части хорошо выражены циркулярные складки, ворсинки конической формы. В средней зоне нисходящей части кишки на заднемедиальной стенке открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Протоки прободают стенку косо и, проходя в подслизистой основе, приподнимают слизистую оболочку, образуя продольную складку (plica longitudinalis duodeni). У нижнего конца складки имеется большой сосочек (papilla major) с отверстием протоков. На 2-3 см выше него находится малый сосочек (papilla minor), где открывается устье малого протока поджелудочной железы. При прохождении протоков поджелудочной железы и общего желчного протока через мышечную стенку она преобразуется и формирует циркулярные мышечные волок на вокруг устьев протоков, образуя сфинктер (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae) (рис. 242). Сфинктер анатомически связан с мышечной оболочкой кишки, но функционально независим, находясь под контролем вегетативной нервной системы, а также химических и гуморальных раздражителей. Сфинктер регулирует поступление сока поджелудочной железы и желчи печени в кишку.

242. Строение сфинктера общею желчного протока и протока поджелудочной железы (по Т. С. Королевой). 1 - ductus choledochus; 2 - ductus pancreaticus; 3 - m. sphincter ampullae hepatopancreaticae; 4 - слой продольных мышц двенадцатиперстной кишки; 5 - циркулярный слой двенадцатиперстной кишки

Нисходящая часть малоподвижна; она располагается за брюшиной и сращена с задней брюшной стенкой, головкой поджелудочной железы и ее протоком, а также с общим желчным протоком. Эту часть пересекает брыжейка поперечной ободочной кишки. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки соприкасается спереди с правой долей печени, сзади - с правой почкой, нижней полой веной, латерально - с восходящей частью толстой кишки, медиально - с головкой поджелудочной железы.

Горизонтальная часть начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки, имеет длину 6-8 см, пересекает тело III поясничного позвонка спереди. В слизистой оболочке хорошо выражены циркулярные складки, серозная оболочка покрывает горизонтальную часть только спереди. Горизонтальная часть верхней стенкой соприкасается с головкой поджелудочной железы. Задняя стенка кишки прилежит к нижней полой и правой почечной венам.

Восходящая часть продолжается от горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, длина ее 4-7 см. Располагается слева от позвоночника и на уровне II поясничного позвонка переходит в тощую кишку, образуя двенадцатиперстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis). Восходящую часть пересекает корень брыжейки тощей кишки. Между передней стенкой восходящей части двенадцатиперстной кишки и телом поджелудочной железы проходят верхняя брыжеечная артерия и вена. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки соприкасается сверху с телом поджелудочной железы, спереди - с корнем брыжейки, сзади - с нижней полой веной, аортой и левой почечной веной.

При вертикальном положении человека и глубоком вдохе двенадцатиперстная кишка опускается на один позвонок. Наиболее свободными частями являются луковица и восходящая часть двенадцатиперстной кишки.

Связки двенадцатиперстной кишки. Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale) представляет собой двойной листок брюшины. Она начинается от верхнезадней стенки верхней части двенадцатиперстной кишки, достигает ворот печени, ограничивая правый край малого сальника, и входит в состав передней стенки отверстия сальниковой сумки (см. Строение брюшины). В крае связки справа залегает общий желчный проток, слева - собственная печеночная артерия, позади- воротная вена, лимфатические сосуды печени (рис. 243).

243. Содержимое печеночно-двенадцатиперстной связки. 1 - hepar; 2 - omentum minus; 3 - v. portae; 4 - r. dexter a. hepaticae propriae; 5 - ductus hepaticus; 6 - a. cystica; 7 - ductus cysticus; 8 - ductus choledochus; 9 - a. hepatica propria; 10 - a. gastica dextra; 11 - a. gastroduodenalis; 12 - a. hepatica communis; 13 - ventriculus; 14 - pancreas; 15 - duodenum; 16 - colon transversum; 17 - вход в for. epiploicum; 18 - vesica fellea

Двенадцатиперстно - почечная связка (lig. duodenorenale) - широкая пластинка брюшины, натянутая между задневерхним краем верхней части кишки и областью ворот почки. Связка оформляет нижнюю стенку отверстия сальниковой сумки.

Двенадцатиперстно - поперечно-ободочная связка (lig. duodenocolicum) представляет собой правую часть lig. gastrocolicum, проходит между поперечной ободочной кишкой и верхней частью двенадцатиперстной кишки. В связке проходит правая желудочно-сальниковая артерия для желудка.

Подвешивающая связка (lig. suspensorium duodeni) - дупликатура брюшины, которая охватывает fiexura duodenojejunalis и прикрепляется у начала верхней брыжеечной артерии и к медиальным ножкам диафрагмы. В толще этой связки имеются гладкомышечные пучки.

Варианты формы двенадцатиперстной кишки. Описанная выше форма кишки встречается в 60% случаев, складчатая - в 20%, V-образная - в 11%, С-образная - в 3%, кольцевидная - в 6%, (рис. 244).

244. Варианты формы двенадцатиперстной кишки. 1 - аорта; 2 - pancreas; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 - a. mesenterica superior; 5 - duodenum; 6 - ren; 7 - v. cava inferior

У новорожденных и детей первого года жизни двенадцатиперстная кишка сравнительно длиннее, чем у взрослого человека; особенно длинна нижняя горизонтальная часть. Складки слизистой оболочки низкие, пищеварительные железы кишки развиты хорошо, ее части не дифференцированы. Форма кишки кольцевидная. Особенностью также является и место впадения протока поджелудочной железы и общего желчного протока, которые вливаются в начальный отдел двенадцатиперстной кишки.

Тощая кишка

Тощая кишка (jejunum) представляет ²/₅ длины брыжеечной части тонкой кишки. Начавшись от flexura duodenojejunalis слева на уровне II поясничного позвонка, тощая кишка кончается илеоцекальным клапаном. Диаметр тонкой кишки 3,5-4,5 см. Слизистая оболочка содержит четко выраженные циркулярные складки высотой 5-6 мм, охватывающие ²/₃ окружности кишки, содержащие ворсинки и крипты. В подслизистой основе залегают не только концевые отделы кишечных желез, но и лимфатические фолликулы (folliculi lymphatici solitarii) (рис. 245). В фолликулах формируются лимфоциты, обладающие иммунобиологическими свойствами. Попадая в кровь и лимфу, они разносятся по всему организму. Часть лимфоцитов проникает на поверхность слизистой оболочки и в пищеварительной зоне погибает, освобождая ферменты, способствующие пищеварению.

245. Слои стенки тощего отдела тонкой кишки (по Р. Д. Синельникову). 1 - plicae circulares; 2 - tunica serosa; 3 - tunica muscularis; 4 - mesenterium

Подвздошная кишка

Подвздошная кишка (ileum), представляет ³/₅ конечной части тонкой кишки и заканчивается илеоцекальным клапаном. Диаметр подвздошной кишки 2-2,5 см. Ее петли занимают полость таза и правую подвздошную область. Слизистая оболочка в начальной части кишки имеет циркулярные складки, которые в конечном отделе отсутствуют. В подслизистой основе залегают единичные и объединенные лимфатические фолликулы (folliculi lymphatici agregati et solitarii). Фолликулы хорошо видны, так как слизистая оболочка имеет мало ворсинок и складок (рис. 246).

246. Слизистая оболочка подвздошной части тонкой кишки. 1 - folliculi lymphatici solitarii; 2 - folliculi lymphatici aggregati; 3 - plicae circulares; 4 - mesenterium

Конечная часть подвздошной кишки, длиной 10-12 см, приращена к задней брюшной стенке, не имеет брыжейки, покрыта брюшиной с трех сторон.

Отличие подвздошной кишки от тощей: 1) диаметр тощей кишки больше, чем подвздошной; 2) стенка тощей кишки толще, имеет больше складок в слизистой оболочке и густолежащие ворсинки; 3) тощая кишка обильно снабжается кровью, поэтому имеет розовый оттенок; 4) объединенные лимфатические фолликулы в тощей кишке отсутствуют; единичные и объединенные лимфатические фолликулы, лучше развиты в подвздошной кишке.