Пищевод

Пищевод (esophagus) - мышечно-слизистая трубка длиной 23-25 см. (рис. 227). Соединяет глотку с желудком. На уровне VI-VII шейного позвонка глотка переходит в пищевод, на уровне XI грудного позвонка пищевод соединяется с желудком. В пищеводе выделяют три части: шейную, грудную и брюшную.

227. Пищевод. 1 - pars laryngea pharyngis; 2 - верхнее сужение пищевода; 3 - pars cervicalis; 4 - среднее сужение пищевода; 5 - pars thoracica; 6 - нижнее сужение пищевода; 7 - диафрагма; 8 - pars cardiaca ventriculi; 9 - pars abdominali

Шейная часть (pars cervicalis) начинается на уровне VI шейного позвонка и заканчивается на уровне II грудного позвонка. По отношению к средней линии шеи пищевод располагается несколько левее, сзади соприкасается с предпозвоночной фасцией, спереди - с трахеей; с боков к нему прилежат возвратные нервы, общие сонные артерии, слева - левая доля щитовидной железы. Через верхнее грудное отверстие пищевод проникает в заднее средостение.

Грудная часть (pars thoracica) пищевода наиболее длинная. Лежит в заднем средостении на передней поверхности VI-XI грудных позвонков. Топография грудной части пищевода более сложная, чем шейной. Условно грудную часть пищевода можно разделить на три части. Первая находится между II и IV грудными позвонками, слева от средней линии трахеи, справа прикрыта медиастинальной плеврой, слева соприкасается с грудным протоком и левой подключичной артерией; спереди расположена левая общая сонная артерия, сзади - позвоночник. На уровне IV грудного позвонка дуга аорты перекидывается через пищевод спереди, переходит на левую сторону и ниже VII позвонка занимает положение позади пищевода. Таким образом, между IV и X грудными позвонками аорта спиралеобразно огибает пищевод: ее дуга располагается спереди, нисходящая часть - слева и позади. Впереди пищевода на уровне V грудного позвонка проходит левый бронх. Ниже VI грудного позвонка справа пищевод покрыт медиастинальной плеврой, а слева покрыт плеврой только в его конечной части, спереди - перикардом; справа до V грудного позвонка пищевод сопровождает грудной проток. Вокруг пищевода имеются более мелкие кровеносные сосуды и нервы, которые будут разбираться в соответствующих разделах.

Брюшная часть (pars abdominalis) пищевода короткая (2 см) и соединяется с кардиальной частью желудка, где имеется пищеводно-кардиальный сфинктер. Покрыта брюшиной по бокам и спереди. Передняя и правая поверхности соприкасаются с печенью, слева - со сводом желудка, а иногда с верхним полюсом селезенки. На поперечном разрезе пищевод представляет собой мышечно-слизистую трубку диаметром 2-2,5 см; при растяжении просвет увеличивается до 4-4,5 см.

Слои пищевода. Слизистая оболочка пищевода, начиная с VI мес. внутриутробного развития, выстлана многослойным плоским эпителием, который не ороговевает, но легко слущивается и восстанавливается. Поэтому толщина эпителиальной выстилки поддерживается постоянной. Эпителий расположен на хорошо развитой собственной соединительнотканной пластинке, содержащей лимфатическую ткань в виде узелков в брюшной части пищевода. В этом слое залегают концевые отделы кардиальных желез, которые выделяют желудочный сок. На границе с подслизистым слоем имеется хорошо развитая мышечная пластинка слизистой оболочки. При ее сокращении образуется 7-10 продольных складок; они, обладая аутопластикой, способствуют продвижению пищевого комка. При прохождении через пищевод колющих предметов наступает расслабление гладких мышц этого слоя в участке соприкосновения предмета со слизистой оболочкой и облегчается его прохождение в желудок.

Подслизистая основа толстая и рыхлая, содержит богатые венозное, артериальное, лимфатическое и нервное сплетения. При нарушении кровотока по воротной вене печени вены подслизисгого слоя пищевода значительно расширяются, и возможно образование варикозных узлов, мешающих прохождению пищи. В подслизистом слое имеются альвеолярно-трубчатые железы, выделяющие белковую слизь для увлажнения слизистой оболочки пищевода.

Мышечная оболочка в верхней трети пищевода состоит из поперечнополосатых волокон, а остальная часть образована гладкими мышцами. Мышца состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного. Внутренний кольцевой слой формирует три незначительных утолщения, выполняющих роль сфинктеров. Верхний сфинктер находится против перстневидного хряща гортани, нижний - перед соединением с желудком, средний - на уровне бифуркации трахеи. Главной особенностью циркулярных пучков этих отделов является не столько их утолщение, сколько способность длительно сокращаться на этом участке, что обеспечивается особенностью иннервации.

Адвентиция - наружная соединительнотканная оболочка, в которой залегают нервное и венозное сплетения пищевода. Покрывает шейный и грудной отделы; брюшной отдел покрыт висцеральным листком брюшины.

Просвет пищевода неравномерный. Выделяют пять сужений: 1) у начала пищевода соответственно верхнему сфинктеру; 2) при пересечении пищевода с дугой аорты; 3) при пересечении с левым бронхом; 4) при прохождении пищевода через диафрагмальное отверстие; 5) пищеводно-кардиальное сужение, соответствующее нижнему сфинктеру. В других местах пищевод шире.

У новорожденного начало пищевода находится на уровне III шейного позвонка. К периоду полового созревания начало пищевода опускается до V-VII шейного позвонка, а у пожилых - до I грудного позвонка. У детей четко выделяется только одно сужение в месте прохождения пищевода через диафрагму.

Аномалии пищевода изображены на рис. 228.

228. Схема аномалий пищевода. А - соединение пищевода с правым бронхом; Б, Г - соединение пищевода с трахеей; В - частичная атрезия пищевода

Рентгенограммы пищевода

Рентгенограммы пищевода бывают обзорные и прицельные, выполненные в боковой, правой и левой косой проекциях. В этом случае пищевод хорошо виден в заднем средостении между позвонками и сердцем (рис. 229). Густая масса контрастирует пищевод интенсивно, жидкая масса, принятая небольшими порциями, только контурирует складки слизистой оболочки. В первом случае будут видны сужения, изгибы и ширина контрастного комка до 1-2 см, во втором случае - архитектура складок и изгибы пищевода. При изменении рельефа слизистой оболочки или образовании добавочных сужений расширение изгибов отражает поражение не только стенки пищевода, но и рядом лежащих органов: бронхов, трахеи, сердца, позвоночника, корня легкого или лимфатических узлов заднего средостения. Брюшная часть пищевода рассматривается так же, как и другие его отделы. На рентгенограмме в прямой проекции уровень пищеводного отверстия в диафрагме совпадает с местом его изгиба. Между тенью пищевода и воздушным пузырем свода желудка в норме имеется угол. Более достоверная рентгенологическая картина получается при рентгенокинематограмме глотки и пищевода. Этим методом последовательно производится рентгеносъемка со скоростью 6-12 кадров в секунду, что позволяет проследить все фазы прохождения бариевой массы. В первый период, когда проходит массивный комок бариевой массы, оцениваются контуры пищевода, а в период прохождения воздуха и осевших частиц контрастной массы удается выявить складки и рельеф слизистой оболочки.

229. Электрорентгенограмма грудной клетки в первой косой проекции. Пищевод контрастирован (по Н. Р. Палееву). 1 - шейное сужение; 2 - сужение на уровне дуги аорты; 3 - сужение на уровне бронха; 4 - нижнее сужение